Question

ゆ

調剤録を教えてください。

備
公費負担番号
処
方
この処方箋は、どの保険薬局でも有効です。)
公費負担医療
の受給者番号
保険者番号
被保険者証 被保険
者手帳の記号
番号
138263
|26-22-1177
○○区○○3-15-21
○○ 診療所
0000-0000
○本〇郎
01
コード 5432176
氏名
小沼洋
保険医療機関の
所在地及び名称
電話番号
生年月日
35年9月10日女
保険医氏名
者
点数表
都道府県番号
区分
被保険者
被扶養者
13 番号
交付年月日
変更不可
保険医署名
令和 6年 6月 4日
処方箋の
使用期間
令年月日
特に記載のある場合を
除き、受付の目を含めて
4日以内
に
出すること。
個々の処方薬について、後発医薬品 (ジェネリック医薬品)への変更に差し支えがあると判断した場合には、
「変更不可」欄に 「レ」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名押印すること。
① ジゴキシン錠 0.125mg
1日1錠
フロセミド錠20mg「NP」 20mg
1日1錠
1日1回 朝食後 14日分
②アデカット15mg錠 15mg
1日2錠
1日2回 朝夕食後14日分
③ジルチアゼム塩酸塩錠30mg「サワイ」 30mg 1日3錠
1日3回 朝昼夕食後 14日分
④ ラクツロース65%シロップ 65%
1日3回 朝昼夕食後 14日分
⑤ ラキソベロン内用液0.75% 0.75% 10mL
1日1回 ぬるま湯200mLに15滴
以下余白
リフィル可
(
回)
「変更不可」欄に 「レ」又は「×」を記載
L
1日30mL
交付年月日
変更不可
令和 6年 6月 18日
特に記載のある場合を
処方箋の
使用期間
令年月日
受付の日を含めて
に
4日以内
提出すること。
の処方について、後発医薬品 (ジェネリック医薬品) への変更に差し支えがあると判断した場合には、
「変更不可」欄に 「レ」又は「×」 を記載し、 「保険医署名」欄に署名又は記名押印すること。
考
保険薬局が調剤
① ジゴキシン錠 0.125mg
1日1錠
フロセミド錠20mg「NP」 20mg
1日1錠
1日1回 朝食後 14日分
回数回
01回日(
② アデカット15mg錠 15mg
1日2錠
1日2回 朝夕食後 14日分
次回予定日( 年
③ジルチアゼム塩酸塩錠30mg「サワイ」 30mg 1日3錠
1日3回 朝昼夕食後 14日分
調剤年月日
④ ラクツロース65%シロップ 65%
1日30mL
1日3回 朝昼夕食後 14日分
保険薬局の所在地
及
方
び名称
氏名
⑤ 尿素 20% クリーム 20% 15g
白色ワセリン
15g.
亅混和
患部に塗布
1.」欄には、名、分
以下余白
2.このA
回)
「公費負担医療担当医
保険医署名
※①②③を
備
一包化
考
リフィル可 □
「変更不可」欄に 「レ」又は「×」 を記載
した場合は、署名又は記名・押印すること。
保険薬局が調剤時に残を確認した場合の対応(特に指示がある場合は 「レ」又は「×」を記載すること。)
□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤
□保険医療機関情報提供
回数に応じて、口に「レ」又は「×」 を記載するとともに、日及び次回予定日を記載すること
1回目朝日 (
次回■予定日(
年 月 日)
年 月 日
2回
(
日
次回予定日 (
年 月 日
年 月 日
調剤年月日
令和
年
月 日
公費負担者番号
薬局の所在地
公費負担医療の
受給者番号
3日(
年 月
日
及び名称
1.
薬剤師氏名
」 には、
、分量用及び用すること。
標とすること。
3.に関する請求に関する省令(昭和厚生省令第3号)第1条の公費については、「とあるのは
と
あるのは
担当区氏名」と読み替えるものとすること。
※①②③を一包化

医療事務専門学生