ノートテキスト
ページ1:
@MMEOW บทบาทของผดุงครรภ The role of midwives บทบาทผดุงครรภ์ตามกฎหมายและตามมาตรฐานขององค์การอนามัยโลก และสมรรถนะของผดุงครรภ์ ตามพระราชบัญญัติวิชาชีพการพยาบาลและการ ผดุงครรภ์ (ฉบับที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๔๐ให้นิยามคำว่า “การ ผดุงครรภ์” หมายความว่า การกระทำเกี่ยวกับการดูแล และการช่วยเหลือหญิงมีครรภ์ หญิงหลังคลอด และการก แรกเกิด รวมถึงการตรวจ การทำคลอด การสงเสริมสุข ภาพและป้องกันความผิดปกติในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด และระยะหลังคลอด รวมทั้งช่วยเหลือแพทย์กระทำการ รักษาโรค ทั้งนี้ โดยอาศัยหลักวิทยาศาสตร์และศิลปะการ ผดุงครรภ์” “การประกอบวิชาชีพการผดุงครรภ์” หมายความว่า การปฏิบัติหนาที่การผดุงครรภ์ต่อหญิงมีครรภ์ หญิงหลังค ลอด ทารกแรกเกิดและครอบครัว โดยการกระทำต่อไปนี้ 1. การสอน การแนะนำ การให้คำปรึกษาและการ แก้ไขปัญหาเกี่ยวกับสุขภาพอนามัย 2. การกระทำต่อร่างกายและจิตใจของหญิงมีครรภ์ หญิงหลังคลอด และทารกแรกเกิด เพื่อป้องกันความผิด ปกติในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด และระยะหลังคลอด 3. การตรวจ การทำคลอด และการวางแผนครอบครัว 4. ช่วยเหลือแพทย์กระทำการรักษาโรค ทั้งนี้ โดยอาศัยหลักวิทยาศาสตร์และศิลปะการผดุง ครรภ์ในการประเมินสภาพการวินิจฉัย ปัญหา การ วางแผน การปฏิบัติ และการประเมินผล หากพิจารณากิจกรรมที่เกี่ยวของกับผดุงครรภ์ สามารถทําได้ ได้แก่ 1. ด้านสูตินรีเวชกรรม 1.1 ทำคลอดในรายปกติ เฉพาะรายที่ตั้งครรภ์ปกติ และ คลอดปกติ 1.2 ทำการช่วยเหลือขั้นต้นในรายที่มีการคลอดผิดปกติ ในรายที่มีครรภ์/ คลอดผิดปกติ -> 0 0 0 ให้ส่งต่อ ไม่มีแพทย์ ๐ หากจำเป็น -> เกิดอันตราย -> ช่วยคลอด แต่ ต้องไม่ใช้หัตถการอย่างยาก เช่น ในกรณีคลอด ท่ากัน ต้องไม่ทําการคลอดโดยวิธี breech extraction ห้ามใช้คีมสูง (station สูงกว่า +2) เครื่องดูด สุญญากาศ หรือผตัดคลอด ห้ามให้ยารัดมดลูกกน่องคลอด (หลังรกคลอดอาจ ให้ได้ในกรณีแก้ไขการตกเลือดเบื้องต้น แต่ ห้ามให้ทางหลอดเลือดดำ) ๐ รกลาง -> ทำคลอดรกด้วยวิธีดึงรั้งสายสะดือ หาก 0 รกไม่คลอด -> ส่งต่อทันที - ตกเลือดหลังคลอด -> - รักษาอาการตกเลือดเบื้อง ตน และลงตอ ทำการช่วยเหลือในกรณีที่จะมีการแจ้งหรือหลัง แกงแลว หากพิจารณากิจกรรมที่เกี่ยวของกับผดุงครรภ์ สามารถทำได้ ได้แก่ (ต่อ) 2. การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค รวมถึงการฉีดวัคซีนป้องกันโรค • ให้ยาทำลายและป้องกันการติดเชื้อ สำหรับหยอดตา หรือ ป้ายตาทารกหลังคลอด 3. การวางแผนครอบครัว – การฉีดยาคุม และ จ่ายยาเม็ดคุม กําเนิด 4. การเจาะโลหิต จากปลายนิ้วหรือหลอดเลือดดำ เพื่อส่งตรวจ ทางห้องปฏิบัติการ หรือเพื่อบริจาคเข้าสู่ธนาคารเลือด 5. ด่านปัจจุบันพยาบาล ให้การปฐมพยาบาลเกี่ยวกับการเสีย เลือด ภาวะช็อก เป็นลม หมดสติ หรือหยุดหายใจ 6. ด้านการวางแผนครอบครัว ต้องได้รับการอบรมตามหลักสูตร ของกระทรวงสาธารณสุข - ใส่และถอด ห่วงอนามัย ๐ ใส่และถอด ยาฝังคุมกำเนิด ภายใต้เงื่อนไขต่อไปนี้ ° 0 ได้ทดสอบผู้ขอรับการใส่ห่วงอนามัยแล้วว่า ไม่ตั้งครรภ์ • ผู้ขอรับการใส่ห่วงอนามัย คลอดบุตรแล้ว 45-60 วัน และยัง ไม่มีประจำเดือน ผู้ขอรับการใส่ห่วงอนามัย ตลอดหรือแท้งบุตรแล้ว 30 วัน และยัง ไม่มีประจำเดือน 7. การผ่าตัดทำหมันหญิงหลังคลอด ต้องได้รับการอบรมผ่าน หลักสูตรที่เกี่ยวข้อง ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขกำหนด 8. การให้ยาสลบ (ไม่นับรวมการให้ยาชาหรือการระงับความ รู้สึกทางช่องไขสันหลัง) ต้องได้รับประกาศนียบัตรการศึกษา หรืออบรมในหลักสูตร วิสัญญีพยาบาล จากหน่วยงานหรือ สถาบันการศึกษาของรัฐที่กำหนด 3. หากจำเป็ต้องให้ยา ให้ใช้ได้ตามคู่มือการใช้ยาที่ สภาการ พยาบาล กําหนด 0 0 ๐ ยาชาเฉพาะที่: Lidocaine HCl 2 กลูโคสและสารนํ้ ยาคุมกำเนิด: ยาเม็ดคุมกำเนิด ทั้งชนิดฮอร์โมนรวม และชนิดโปรเจสตินอย่างเดียว - ยาฉีด: Depo-Provera (DMPA) นโยบาย “ลูกเกิดรอด แม่ปลอดภัย” 1. ฝากครรภ์คุณภาพ 0 08 ครั้งคุณภาพ (ครั้งแรกก่อน GA 12 wks) คัดกรองความเสี่ยง - ซักประวัติ ตรวจรางกาย ๐ เบาโรงเรียนพ่อแม่ 2. บริการคลอดตามมาตรฐานพ • สงเสริมสัมพันธภาพ ° - กราฟดูแลการคลอด ตัดผีเย็บเมื่อมีข้อบ่งชี้ 3. มีบริการทารกแรกเกิดในห้องคลอดอย่างถูกต้องตาม มาตรฐาน
ページ2:
นิยามการคลอด ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการคลอด Basic knowledge about childbirth การคลอด (Labor) หมายถึง กระบวนทางร่างกาย เพื่อขับเคลื่อนการก รก สายสะดือ และถุงน้ำคร่ำออ จากมดลูก โดยทั่วไปประมาณร้อยละ 85 ของหญิงตั้ง ครรภ์ จะมีการเจ็บครรภ์คลอด (Labor pain) เกิดขึ้น เมื่ออายุครรภ์ 37 - 42 สัปดาห์ Normal labon . . . GA 37-42 wk . Vertex presentation เจ็บครรภ์ถึงรกคลอดไม่เกิน 24 hr ไม่มีภาวะแทรกซ้อน Abnormal labor . ส่วนนำผิดปกติใช้เครื่องมือช่วยคลอด • มีภาวะแทรกซอน ระยะของการคลอด ระยะที่ 1 Stage of diatation เริ่มจากการเจ็บครรภ์ จริง หรือปากมดลูกเริ่มถ่างขยาย จนถึงปากมดลูกเปิดหมด (Full dilatation) การคลอดครั้งแรกใช้เวลา 8 – 24 ชั่วโมง เฉลี่ย 12 ชั่วโมง และการคลอดครั้งหลังใช้เวลา 4 – 12 ชั่วโมง เฉลี่ย 6 ชั่วโมง ระยะที่ 2 Stage of expulsion เริ่มตั้งแต่ปากมดลูก เปิดหมด จนคลอดทารกออกมาหมดทั้งตัว การคลอดครั้งแรก ใช้เวลาประมาณ 1 ชั่วโมง ไม่ควรเกิน 2 ชั่วโมง และการ คลอดครั้งหลังใช้เวลาประมาณ 30 นาที ไม่ควรเกิน 1 ชั่วโมง ระยะที่ 3 Stage of placenta เริ่มทารกคลอดครบทั้ง ตัว ถึงการคลอดของรก ครรภ์แรก และครรภ์หลังใช้เวลาเท่า กัน ประมาณ 5-10 นาที แต่ไม่ควรเกิน 30 นาที ระยะที่ 4 Early puerperium เริ่มจากภายหลังสิ้นสุด การคลอดของรก จนถึงภาวะที่มารดากลับเข้าสู่ภาวะปกติ ะนี้ใช้เวลาประมาณ 2 ชั่วโมงหลังรกคลอด ระยะ ปัจจัย ทาให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด . . . • • Uterine stretch มดลูกยึด เกิด Depolarization อายุของรก GA>40 wk เลือดมาเลี้ยงลดลง Pressure theory ส่วนนำกดมดลูกส่วนล่าง กระตุ้น ต่อมใต้สมองหลัง Oxytocin Progesterone ลดลง 0 Cortisol 1 เพิ่มขึ้น Prostaglandin 1 เพิ่มขึ้น Oxytocin 1 เพิ่มขึ้น อง ประกอบการคลอด 1. Power แรง 1.1 แรงหดรัดตัวของมดลูก 1.2 แรงเบ่ง 2. Passage ช่องทางคลอด • . 2.1 ส่วนกระดูก (Bone passage) @MMEOW 2.2 ส่วนกล้ามเนื้อและเอ็นยึด (sold passage) • เนื้องอกมดลูก, ถุงน้ำรังไข่, มะเร็งปากมมดลูก ปากมดลูก ช่องคลอดผิดปกติ เช่น ปาดมดลูกตีบตัน มดลูกอยู่ผิดที่ (Uterine displacement) 3. Passenger เด็ก รก น้ำคร่ำ 4. Psychological สุขภาพจิตผู้คลอด 5. Physical ภาวะสุขภาพผู้คลอด 6. Position ท่าผู้คลอด • Lithotomy position พาดขาไว้บนขาหยั่ง กลไกการคลอด 4. Competation, beginning an 1. Head Soating before engagement 7. Delivery of anterior shoulder 2 Engagement descent on 3. Further descent Internation 5. Complete nsion Devery of posterior shoulder maltation ความหมาย ขั้นตอน กลไกการคลอด Engagement 19 การเบา อุงเชิงกรานของศีรษะการก Descent การเคลื่อน าศีรษะทารกลงช่องเชิงกราน การก้มของศีรษะทารก ก้มคาง ดอก Flexion Internal rotation การหมุนศีรษะภายในอุ้งเชิงกราน Extension Restitution การเงยศีรษะออกมานอกช่องคลอด การหมุนกลับของศีรษะนอกช่องคลอด Extetnal Rotation พยาบาลช่วยหมุนศีรษะทารกภายนอกช่องคลอด Expulsion ตลอดไหล่ ล่าตัว แบน า → คลอดทั้งตัว
ページ3:
การพยาบาลระยะที่ 1 ของการคลอด Nursing in the first stage of labor ระยะที่ 1 เริ่มจากการเจ็บครรภ์จริง หรือปากมดลูกเริ่มถ่างขยาย จนถึง ปากมดลูกเบ็ดหมด (Full dilatation) การคลอดครั้งแรกใช้เวลา 8 - 24 ชั่วโมง เฉลี่ย 12 ชั่วโมง และการ คลอดครั้งหลังใช้เวลา 4 - 12 ชั่วโมง เฉลี่ย 6 ชั่วโมง การรับผู้คลอดใหม่ เจ็บครรภ์จริง - 10 CM 1. การวินิจฉัยเข้าสู่ระยะคลอด ชักประวัติ ตรวจรางกาย ลักษณะ เจ็บครรภ์จริง เจ็บครรภ์เตือน -จังหวะสม่ำเสมอ -ไม่สม่ำเสมอ การหด รัดตัว มอง มดลูก คลาย ปาก มดลูก การก -ค.ถี่และด.แรงเพิ่มขึ้น -ขยับการหดรัดตัวหายไป -ปวดหลังล้างราวมาหน้าขา - ปวดหลังเฉพาะหลังสวน -อาการไม่ทุเลาเมื่อผ่อน บน, ท้อง -ปาดมดลูกนุ่ม เปิดขยาย มีมูกเลือด -ปากมดลูกอยู่ตำแหน่ง Anterior -ส่วนนำทารกเข้าช่อง เชิงกราน ผู้คลอดหายใจ สะดวก ปัสสาวะบ่อยขึ้น -อาการหายเมื่อผ่อนคลาย - ปาดมดลูกนุ่ม ไม่บางไม่ เปิดขยาย ไม่มีมูกเลือด -ปากมดลูกอยู่ตำแหน่ง Posterior -ส่วนนำทารกยังไม่เข้าสู่ ชองเชิงกราน 2. ประเมินภาวะแทรกซ้อนหรือภาวะเสี่ยง ประเมินตามหลัก 5Ps และห้าม PV ใน PROM และ APH ภาวะตกเลือดก่อนคลอด (Antepartum Hemorrhage) 3. เตรียมความพร้อม ร่างกาย จิตใจ สังคม กฎหมาย Leopold Maneuver @MMEOW การเฝ้าคลอดและการเตรียมสำหรับคลอด 1. ระยะ latent ระยะที่เริ่มเจ็บครรภจริงจนปากมดลูกเปิด 3 cm และบางตัว 100% หรือ เปิด 4 cm และบางตัว 80% ไม่ต้อง NPO ยกเว้นมีค.เสี่ยง ไม่จำเป็นต้องจำกัดกิจกรรมหรือให้นอนพักบนเตียง ยกเว้นมีการแตกของถุงน้ำคร่ำและ ส่วนนำทารกอยู่สูง ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก pain score และการเต้น ของหัวใจทารกในครรภ์ทุก 1 ชั่วโมง ตรวจภายในเท่าที่จำเป็น หรือทุก 4 ชั่วโมง ประเมินสัญญาณชีพ โดยทั่วไปควรตรวจวัดอุณหภูมิ ชีพจร และความดันโลหิตของมารดาทุก 4 ชั่วโมง หรือ หากมีการแตกของถุงน้ำคร่ำนานกว่า 18 ชั่วโมง ให้ตรวจ วัดอุณหภูมิทุก 1 ชั่วโมง ตามหลักการขององค์การอนามัยโลกนั้น หากระยะ latent ใช้เวลานานเกิน 8 ชั่วโมงควรส่งต่อผู้คลอดไปยังโรง พยาบาลที่มีความพร้อมมากกว่า 2. ระยะ active 0 ระยะที่ปากมดลูกเป็ด 3 cm และบางตัว 100% หรือ เปิด 4 cm และบางตัว 80% จนปากมดลูกเปิดหมด พิจารณา NPO ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก pain score และการเต้น ของหัวใจทารกในครรภ์ทุก 30 นาที PV ทุก 2-4 ชั่วโมง หรืออาจตรวจภายในเพิ่มเติมเมื่อ มี การแตกของถุงน้ำคร่ำ ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง หรือหากมีการแตก ของถุงน้ำคร่ำนานกว่า 18 ชั่วโมง ให้ตรวจวัดอุณหภูมิทุก 1 ชั่วโมง บันทึกข้อมูลทั้งหมด ตลอดจนการรักษาที่ได้รับใน pantograph ตามหลักการขององค์การอนามัยโลกนั้น หากระยะ active เลยเสน alert line หรือปากมดลูกเป็ดน้อยกว่า 1 cm/hr ควรส่งต่อผู้คลอดไปยังโรงพยาบาลที่มีความพร้อมมากกว่า 3. การประเมินการสิ้นสุดระยะที่หนึ่งของการคลอด . . Probable signs ได้แก่ รู้สึกอยากเบ่ง มีมูกเลือดจำนวน มาก พบ vulva gapping ผีเย็บโป่ง ตึงเป็นมันใส ทวารหนักตุงและขยายใหญ่ มองเห็นส่วนนำของการก Positive sign คือ ตรวจทางช่องคลอดพบว่าปากมดลูก เปิด 10 เซนติเมตร การพิจารณาย้ายผู้คลอดไปยังห้องคลอด ครรภ์แรก เมื่อปากมดลูกเปิดหมดและรู้สึกอยากเบ่ง ครรภ์หลัง เมื่อปากมดลูกเป็ดประมาณ48 cm First maneuver (Fundal palpanion) หาระบบ ดมดลูก ส่วนทารกที่อยู่ยอด Second maneuver (Lateral palpation) หา Large part Small part Third maneuver (Pawk's grip) ตรวจหาส่วนน่า Fourth maneuver (Pelvic palpation) ems engagement
ページ4:
การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนในระยะที่ 1 ยืดหลัก 5PS 1. Physiology สรีรวิทยา - ประเมินลักษณะทั่วไป และสัญญาณชีพ เพื่อเฝ้าระวัง ภาวะขาดน้ำ ติดเชื้อ - ประเมินกระเพาะปัสสาวะ เพื่อป้องกันการคลอดยาวนาน จากการขัดขวางการเคลื่อน ต่ำของส่วนนำ และการหดรัดตัว ของมดลูก - 2. Power แรง - ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก โดยการหดรัดตัวที่ปกติ คือ หดรัดตัวนาน 45-60 วินาที ทุก 2-3 นาที ระดับแรง 3. Passage - ประเมินจากการตรวจทางช่องคลอด เพื่อพิจารณาความ ผิดปกติของ pelvic inlet, mid pelvis, และ pelvic Outlet รวมถึงการประเมินความก้าวหนาของการคลอดจาก การประเมินการเปิดขยายเพิ่มของปากมดลูก ในระยะ active คือ ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 1 เซนติเมตร/ชั่วโมง 4. Passenger - - ประเมินจากการตรวจครรภ์เพื่อประเมิน ส่วนนำ ท่าของ ทารก เสียงหัวใจทารกในครรภ์และการตรวจทางช่อง คลอด 5. Psychology I - ประเมินโดยการซักถามความกลัว วิตกกังวล และการ สังเกตพฤติกรรมการแสดงออกพฤติกรรมการเผชิญความ เจ็บปวด ว่าเหมาะสมกับระยะการคลอดหรือไม่ @MMEOW ปัญหาการพยาบาลระยะที่ 1 ไม่สุขสบายเนื่องจากการเจ็บครรภ์คลอด เสี่ยงต่อระยะที่หนึ่งของการคลอดยาวนาน เสี่ยงต่อ Petal distress . . ค . . วิตกกังวลและกลัวเกี่ยวกับการคลอด เสี่ยงต่อ มดลูกหดรัดตัวรุนแรงและยาวนาน (tetanic contraction) จากยา oxytocin เสี่ยงต่อ chorioamnionitis จาก Prolonged PROM ความรู้เพิ่มเติมการตรวจภายใน ข้อมูลที่จะได้จากการตรวจภายใน 1.1 การลางขยายของปากมดลูก (Cervix dilatation) 1.2 ความหนาบางของปากมดลูก (Cervix effacement) การตรวจทำได้โดยสอดนิ้วชี้และนิ้วกลาง เข้าไปใน ช่องปากมดลูกจนปลายนิ้วชนกับถุง น้ำหรือส่วนนำ ของทารก จากปลายนิ้วสัมผัสจะรู้สึกถึงรอยบุ๋มซึ่งมี ขอบโดยรอบตามความหนาของปากมดลูก ควรดูด้วย ว่าปากมดลูกบวมหรือไม่ ความหนาของคอมดลูก 2.cm 1.5 cm Cx effacement 0% 20-25% 1 cm 50% 75-80% MA TO nus TARO ลองทำดู ผู้คลอดปากมดลูกเบ็ด 2 เซนติเมตร บาง 70% ระดับส่วนนำ -2 ถุงน้ำคร่ำแตกเอง น้ำคร่ำใสมีไข ปน FHS 132/min มดลูกหดรัดตัวทุก 4 นาที นาน 35 วินาที ระดับปานกลาง ภาวะเสี่ยงใดที่สำคัญที่สุด ก. การคลอดลาชา บ. สายสะดือพลัดต่ำา ด. ติดเชื้อในโพรงมดลูก ง. ทารกในครรภ์บาดออกซิเจน 1 BAKE Corn FLEK 10 G 0.5 cm 0.2-0.3 cm 100% 1.3 ตำแหน่งของปากมดลูก (Position of cervix) โดยเทียบปากมดลูกกับศีรษะทารกและแบ่งเป็นด้าน หนา ตรงกลาง ด้านหลัง โดยเทียบกับศีรษะทารก ถ้าพบว่าปากมดลูกอยู่ด้านหลังของศีรษะทารก (posterior) อาจบ่งชี้ว่าอายุครรภ์ยังไม่ครบกำหนด ความรู้เพิ่มเติมลักษณะช่องเชิงกราน 0 Cynecold (50%) Anthropoid (257) Android (90%) Platypelloid (S) Entry Dine to Engage Narrow *** Android, Phabypolloid ต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง (C/S) Entry 4
ページ5:
@MMEOW การพยาบาลระยะที่ 2,3,4 ของการคลอด Nursing in the 2nd, 3rd and 4th stages of labor ระยะที่ 2 ของการคลอด ระยะที่ 2 Stage of expulsion เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิดหมด จน คลอดทารกออกมาหมดทั้งตัว การ คลอดครั้งแรกใช้เวลาประมาณ 1 ชั่วโมง ไม่ควรเกิน 2 ชั่วโมง และ การคลอดครั้งหลังใช้เวลาประมาณ 30 นาที ไม่ควรเกิน 1 ชั่วโมง แบ่งออกเป็น 2 ระยะ 1. ระยะ passive 10 cm -ทารกคลอด ปากมดลูกเปิดหมดแล้ว แต่ผู้คลอดยังไม่รู้สึกอย่างเบ่ง เป็นระยะที่ทารกมีการหมุนและเคลื่อนเข้าสู่ช่องทางออก ของเชิงกราน มดลูกอาจมีการหดรัดตัวน้อยลงเพื่อเตรียม ความพร้อมในระยะต่อไป ใช้เวลา ประมาณ 10-20 นาที 2. ระยะ active เป็นระยะเบ่ง ผู้คลอดรู้สึกอย่างเบ่งเองตามธรรมชาติ เนื่อง จากสวนนำทารก เคลื่อนต่ำลงมากดที่กลามเนื้อพื้น เชิงกรานแลว ขณะนําเนินการคลอด 1. เฝ้าระวัง Tetanic contraction - มดลูกแตก 2. เจาะถุงน้ำคร่ำ (กรณีแตกช้า) 3. การเชียร์เบ่ง เบ่งเมื่อปากมดลูกเป็ดหมด และมดลูกหดรัดตัว สูดหายใจเข้าเต็มที่แล้วกลั้นหายใจไว้ ยกศีรษะ การซิดอก ออกแรงเบ่งลงกัน เบ่งนาน 6-10 sec/ครั้ง เบ่งซ้ำอีกครั้งถ้า มดลูกยังหดรัดตัวอยู่ ไม่ควรเบ่งนานเกิน 10 SeC --> ระวัง Valsalva maneuver คือ BPO HR / มีการหดรัดตัวของเส้นเลือด เลือดไปเลี้ยงมดลูกและรกน้อยลง ทำให้ทารกเกิดภาวะขาด 02 4. การตัดฝีเย็บ (Episiotomy) ข้อบ่งชี้ . . . G1 ทุก case C2 ที่เคยเย็บผีเย็บ, เคย tear ถึง anus การกท่าผิดปกติ pre term (ศีรษะการจถูกกดมากเกิน) ต้องใช้สูติศาสตร์หัตถการ ทารกขนาดใหญ่ มีภาวะ Petal distres *เวลาที่เหมาะในการตัดผีเย็บ มดลูกหดรีดตัว ผีเย็บโปงตุง ผิวหนังเป็นมันเห็นศีรษะทารถโผล่ ไม่หดกลับเข้าไปอีกเมื่อ มดลูกคลายตัว ตัดยาวประมาณ 3 cms. หรือ กว้างพอที่ส่วนนำ ของการถจะออกมาได้ ควรตัดครั้งเดียวให้ยาวพอตามต้องการ เพื่อให้ขอบแผลเรียบ Vagina Head of beby ปลัว J shape - การขยายผลลอดเขาหองคลอด ครรภ์แรก เมื่อปากมดลูกเปิด 10 cm ครรภ์หลัง เมื่อปากมดลูกเปิด 10 cm เคยมีประวัติคลอดเร็ว เมื่อปากมดลูกเป็ด 6 cm ฟัง FHR ทุก 5 นาที ประเมินผูดลอด - อาการเพลีย ขาดน้ำ - ปวดหลัง ปวดมดลูก ปวดผีเย็บ คลื่นไส้ อาเจียน - กระเพาะปัสสาวะ → ถ้าโบ่งตึง ดูแลสวนปัสสาวะ อัดขวาง (loterol) 8 o'clock Anus 40 med on epistobomy ( ดรงกลาง) medto-leterel episiotomy (อัลเฉียง) 5. ช่วยคลอดศีรษะและป้องกันแผลฝีเย็บฉีกขาด ด้วยวิธี Modified Ritgen's maneuver 6. ช่วยคลอดใหล่ 7. ช่วยคลอดลำตัว แขนและขา 8. ตัดสายสะดือ 3 cm. umbilical cord Clamp 1cn. 5
ページ6:
. ระยะที่ 3 ของการคลอด การลอกตัวของรก ระยะที่ 3 Stage of placenta เริ่มทารกคลอดครบทั้งตัว ถึงการ คลอดของรก ครรภ์แรก และครรภ์ หลังใช้เวลาเท่ากัน ประมาณ 5-10 นาที แต่ไม่ควรเกิน 30 นาที - หลังทารกคลอด-รกคลอด การลอกตัวของรถเกิดจากกล้ามเน้อมดลูกหดรัดตัว (Contraction) และคลายตัว (Retraction) Schultze mechanism รกจะเริ่มลอกบริเวณตรง กลางกอน • มีเลือดค้างอยู่หลังรถช่วย เสริมให้รกลอกตัวอย่าง รวดเร็ว • จะเห็นรกด้านการกคลอด ออกมากอน มักไม่มีเลือดออกให้เห็น กอนรกคลอดเพราะเลือดจะบัง อยู่หลังรก Duncan mechanism รกเริ่มลอกตัวจาก มรก ก่อนอย่างรวดเร็ว • ขณะรกคลอดจะมองเห็น เลือดไหลออกมาทางช่อง คลอด (Vulvar sign) เห็นรถด้านแม่คลอดออก มากอน การพยาบาลระยะที่ 3 ของการคลอด 1. การประเมินสภาวะทั่วไปของผู้คลอด V/S ทั้งก่อนและหลังจากรกคลอด : ถ้า P เบาเร็ว ขึ้น BP ต่ำลง ควรรีบรายงานแพทย์และให้การช่วย เหลืออย่างทันท่วงที • อาการแสดงของภาวะช็อก : อาการเหงื่อออก ตัว เข็ม รู้สิกใจสั่นมากความรู้สึกตัวลดน้อยลง >> ให้การช่วยเหลืออย่างรีบด่วน >> ให้ IV หรือเลือด ทดแทนตามแผนการรักษาของแพทย์ ๔ กระเพาะปัสสาวะ : ถ้าเต็มจะขัดขวางการหดรัดตัว ของมดลูกทำให้การลอกตัวของรกาหรือไม่สมบูรณ์ . . @MMEOW การพยาบาลระยะที่ 3 ของการคลอด 2. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ภายหลังทารกคลอดและรกคลอด เพื่อป้องกันการ ตกเลือดหลังคลอด >> ถามดลูกหดรัดตัวไม่ดี ควร รายงานแพทย์และอาจต้องให้ยากระตุ้นการหด รัดตัว 3. ประเมินจำนวนเลือดที่ออกจากช่องคลอด 2 120-240 มิลลิลิตร (รวม blood clot) 4. ประเมินการลอกตัวของรถ (ประเมินก่อนที่จะ ช่วยทําคลอดรถ) Uterine sign : มดลูกหดรัดตัว กลมแข็ง ยกสูง ขึ้นอยู่เหนือระดับสะดือเอียงไปทางขวา เพราะทาง ซ้ายมีส่วนของลำไส้ใ ใหญ มองเห็นหน้าท้องแบ่ง เป็นสองลอน โดยลอนบนเป็นมดลูก ลอนล่างเป็น รก . Cord sign : สายสะดือจะเหี่ยว คลายเกลียว คลำ pulse ไม่ได้ ทดสอบโดยการดบริเวณเหนือกระดูก หัวหน่าว และโดยมดลูกขึ้นไปข้างบนจะพบสาย สะดือไม่เคลื่อนกลับเข้าไปในช่องคลอดเวลาโกยรั้ง เรียกว่า cord test รถลอกตัวสมบูรณ • Vulva sign : รถลอกตัวแบบ Duncan mechanism จะมีเลือดไหลออกจากช่องคลอด 5. การประเมินการฉีกขาดของแผลเย็บ 000 2 1. First degree bean : ฉีกขาดที่ Fourchette ผิวหนังของผีเย็บ 2. Second degree tear : ฉีกขาดเพิ่มชั้นที่ Fascia และกล้ามเนื้อผีเย็บ 3. Third degree tear : ฉีกขาดถึงหูรูดของทวาร หนัก (Anal sphincter) 4.Forth degree tean : ฉีกขาดถึงผนังทวาร หนัก (Rectal mucosa) 6
ページ7:
APPAR SCORE การพยาบาลทารกแรกเกิดทันที Immediate neonatal nursing Apgar score Score 0 Score 1 Score 2 Appearance (skin color) Pale Extremities Pink or blue blue การดูแลทารกแรกเกิดทันที 1. ประเมินสภาวะทั่วๆไป 1.1 ตรวจศีรษะจรดเกา 1.2 ประเมิน V/S Pulse 0 <100 100-140 • Gramaces and Cries and Grimace No response weak cry pulls away Activity (tone) No movement Arms, legs flexed Active movement Respiration 00 Apneic Slow irregular breathing Strong cry 8-10 คะแนน (No asphyxia) ทารกในกลุ่มปกติ ไม่ต้อง ให้การช่วยเหลือพิเศษ 5-7 คะแนน (Mid asphyxia) ขาด O2 เล็กน้อย การช่วย เหลืออาจกระตุ้นการหายใจ ด้วยการใช้นิ้วมือดีหรือดีด ฝ่าเท้าทารก หรือใช้ผ้าดูหน้าอกบริเวณ Sternum หรือ หลัง ให้ออกซิเจนผ่าน Mask ที่ถือเหนือหน้าทารกอัตรา การไหลของออกซิเจน 4 ลิตรต่อนาที ถ้ามารดาได้ยาแก้ ปวดกลุ่ม Narcotic และทารกมีการหายใจถูกกด ตัวแดง ไม่ Active หายใจช้า ไม่สม่ำเสมอ ควรให้ Noloxone (Narcan) เพื่อแก้ฤทธิ์ 3-4 คะแนน (Moderate asphyxia) ทารกกลุ่มนี้การขาด ออกซิเจนและมีความเป็นกรดมากกว่าหรือถูกกดจากยา มากกว่า ทารกต้องได้รับการช่วยการหายใจ ทารกจะตอบ สนองการหายใจด้วยการใช้ Bag และ Mask โดยการให้ ออกซิเจน 100% ควรให้การช่วยหายใจจนกว่าทารกจะตัว แดงอย่างใกล้ชิดในตู้อบและตรวจทาง ห้องปฏิบัติการต่อไป 0-2 คะแนน (Severe asphyxia) การกลุ่มนี้ขาดออกซิเจน อย่างมาก มีความเป็นกรดสูง ทารกต้องได้รับการช่วยเหลือ การหายใจทันทีที่คลอดเสร็จโดยการใส่ Endotracheal tube และช่วยการหายใจด้วย Bag โดยให้ออกซิเจน 100 % พร้อมกับการนวดหัวใจ ถ้ายังไม่มีการเต้นของหัวใจ ภายใน 1 นาที หรืออัตราการเต้นของหัวใจ < 100 ครั้งต่อ นาที หลังการนวดหัวใจและให้การช่วยหายใจด้วย ออกซิเจนเป็นเวลา 2 นาที ทารกควรได้รับการใส่สาย Umbilical venous catheter เพื่อให้โซเดียมไบ คาร์บอเนต สารน้ำ และยาอื่นที่จำเป็น • T=36.5-37.5 C • HR 110-160 bpm RR 30-60 bpm @MMEOW 1.3 ชั่งนน. วัดด.ยาว รอบอก รอบท้อง รอบเอว 2. การทำสัญลักษณ์แยกทารกเช่น ปายข้อมือ 3. ควบคุมอุณหภูมิ ถ้า T-36.5 keep warm 4. ดูแลตา . . เชื้อในระหว่างคลอดที่ให้ตาอักเสบ เชื้อ Gonococci หรือเรียกว่า Ophthalmic neonatorum ถ้ารักษา ไม่ทันอาจทําให้ตาบอดได้ ปาย Erythromycin 0.5 %, Tetracycline 1% หรือ Terramycin eye ointment 5. ให้ Vitamin K, 1 mg. IM เพื่อป้องกันภาวะเลือดออก 6. นําความสะอาดรางกาย 7. ส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารก โดยต้อง ปฏิบัติดังต่อไปนี้ 7.1 แจ้งมารดาทราบถึงเพศและอาการของบุตรทันที่ ในราย ปกติ 7.2 นำทารกมาวางใกล้มารดาหรือให้มารดาได้สัมผัสภายใน 30-45 นาที แรกคลอด 7.3 ระยะ 2 ชั่วโมงแรก ให้มารดาสัมผัสทารก ตามองตา เนื้อแนบเนื้อ สัมผัส พูดคุย 7.4 กรณีที่ทารกอยู่ในภาวะเสี่ยง ต้องดูแลเป็นพิเศษ ควรส่ง เสริมให้มีสัมพันธภาพเท่าที่จะทำได้ 7.5 ให้โอกาสมารดาได้ชักถามถึงอาการและสภาพทั่วไปของ บุตร ลองทำดู ทารกหลังคลอด 1 นาที ผิวสีชมพูปลายมือ ปลายเท่า อัตราการเต้นของหัวใจ 130 ครั้ง/นาที ขณะดูด เสมหะด้วยลูกสูบยางแดงในปากมี อาการจามแล้วดิ้นไปมาร้องเสียงค่อย ทารกมี คะแนน Apgar เท่าไร ก. 1 คะแนน บ. 8 คะแนน จ : 89 Corn GE ค. 9 คะแนน ง. 10 คะแนน FLEK
ページ8:
@MMEOW การประเมินสภาวะทารกในครรภ์ที่มีความเสี่ยง Biochemical Assessment Assessment of Petal risk 1. Chorionic villus sampling (CVS) การตัดชิ้นเนื้อรก Ultrasound probe Thin needle คัดกรองแม่ที่เสี่ยง Placenta Uterine wall เจาะชิ้นเนื้อรกโดยใช้เข็มเจาะ ผ่านหน้าท้องหรือปากมดลูก ตรวจเมื่อ GA 10-13 wk ภาวะแทรกซอน : แกง มากที่สุด** -แม่อายุมาก มีบุตรที่โครโมโซมผิดปกติครรภ์ก่อน -ผลคัดกรองดาวน์มีค.เสี่ยง -ทารกเสียงธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง, Cystic Pibrosis 2. Cordocentesis การเจาะเลือดจากสายสะดือ Ultrasound probe Umbilical cord เจาะเลือดจากสายสะดือโดยใช้ เข็มเจาะผ่านหน้าทอง ตรวจเมื่อ GA 18-22 wk คัดกรอง Down syndrome, Thalassemia, Hemophillia, Rubella ภาวะแทรกซ้อน : ติดเชื้อ, แก๊ง 3. Amniotic Pluid analysis ดูความสมบูรณ์ของปอดจากน้ำคร่ำ L/S ratio หรือ Lecithi/Sphingomyelin Ratio เมื่อ GA > 38 wk ผลปกติ L/S radio > 2, 2:1 แสดงว่าปอดทารกสมบูรณ์ Shake Test เมือ GA 32 wk ตรวจสาร SunPactant (ใช้น้ำคร่ำทำปฏิกิริยากับน้ำเกลือและแอ ลกอฮอลล ethanol 35% เบวด 30 วินาที แล้วตั้งขวดทิ้งไว้ 15 นาที) ทดสอบ 5 ขวด มีฟอง 3 บวด (3ใน5) ทดสอบ 2 ขวด มีฟอง 1 ขวด (1ใน2) Positive ปอดทารกเจริญเต็มที่ Bilirubin ตรวจ Liver maturity ปกติ < 450 mg Creatinine พบมากกวา 2 mg/dl เมื่อ GA ≥ 37 wk Prosphatidyglyceral Syringe Ultrasound transducer Amniotic fluid Uterus Fetus การดูสีของน้ำคร่ำ มีเลือดปนใส หรืองุ่น มีสีของ ขี้เทาปนหรือไม่ -Aminiotic Pluid clear -Thin macronium -Think macronium AFP (ตรวจโปรตีนที่สร้างจากรก ตรวจ GA 16-18 wk คาปกติ 2-2.5 mom (Multiple of median) ปอดของทารกเจริญเติบโตดี AFP สูง แสดงว่าทารกมีความผิดปกติของ จะตรวจพบ GA ≥ 35 wk open neural tube เช่น anencephaly meningomyelocle, Spina bifida 4. Amniocentesis เจาะตรวจน้ำคร่ำ Ultrasound probe Amniotic fluid Uterus 0 Cinic 0002 คัดกรอง Down's syndrom, Thalassemia เจาะผ่านหน้าท้อง และผนังมดลูกเข้าสู่ ถุงน้ำคร่ำ ทำเมื่อ GA 16-18 wk ภาวะแทรกซ้อน : เสี่ยงติดเชื้อ : มากที่สุด** หลังทํา: งดการออกแรง, งด sex 4-5 d, ไม่เดินทางไกลใน 7 d Fetoscope Recipient Ultrasound 5. Fetoscopy ส่องกล้องดูทารกในครรภ์ สอด Fetoscope เข้าไปใน ถุงน้ำคร่ำโดยผ่านผนังหน้า ท้องของหญิงตั้งครรภ์เพื่อดู ความผิดปกติของทารก ไม่นิยม ภาวะแทรกซอนเยอะ ภาวะแทรกซ้อน : แทงบุตร 12 เลือดออกทางช่องคลอด ติดเชื้อ น๊าคร๊ารั่ว อย่างรุนแรง เลือดแม่กับเลือดลูกปนกัน Donor lin 6. การตรวจยืนยันถุงน้ำคร่ำแ าแตก ตรวจยืนยันในกรณี PROM ชักประวัติ ตรวจรางกาย Cough test ใส่ dry sterilized speculum เข้าไปในช่องคลอด จะเห็น น้ำคร่ำขังอยู่ที่ posterior Pornix หรือไหลออกมาจากปาก มดลูกชัดเจน โดยเฉพาะเวลาให้ผู้ป่วยเบ่งหรือไอ Fern test เก็บตัวอย่างจาก posterior Ponnix ป้ายบน ลงบนแผ่น slide ทิ้งให้แห้ง นำาไปส่องด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบผลิก รูป Pern จากการที่นํ้าคร่ำมี electrolyte โดยเฉพาะ NaCl Nitrazine paper test น้ำคร่ำมี pH อยู่ในช่วง 7.1 - 7.3 ขณะที่สาร pH paper คัดหลั่งจากช่องคลอดมี pH อยู่ในช่วง 4.5 - 5.5 ดังนั้นเมื่อทดสอบด้วยกระดาษ nitrazine จะเกิดการเปลี่ยนจากสีเหลืองเป็นสีนํ้าเงิน 7. คัดกรอง Dow Syndrome 1. Pirst trimester screen GA 11-14 wks ปกติไม่เกิน 2.5 cm เจาะเลือดหาโปรตีน + ตรวจคลื่นด. ดูน้ำใต้ต้นคอ (nuchal translucency) 2. triple screen วัดปริมาณสารชีวเคมี 3 ชนิด 2.1 AFP ถา 9 = Down 2.2 HCG ถ้า มากกว่าปกติ - Down, ครรภ์ไข่ปลาดุก 2.3 unconjugated estriol ถา 9- Down 3. quadruple test GA 15-20 wk การนําเลือดบองมารดามาทดสอบ สารชีวเคมี 4 ชนิด ที่มาจากเลือด สมอง จุดตัด และใบสันหลังของทารก และนํ้าตา ได้แก่ AFP, HCG, estriol และ inhibin-A ถ้าผลเสี่ยงสูงตรวจ ดังนี้ 1:250 1. การตรวจชื้นเ อรก (chorionic villus sampling [CVS]) 2. การเจาะน๊าคร๊า (amniocentesis) ครรภ์ไข่ปลา ก เ องอกที่ไม่เป็นมะเร็งซึ่งก่อ ตัวในมดลูกโดยเป็นผลจาก การตั้งครรภ์ไม่มีชีวิต อาจมี หรือไม่มีเนื้อเยื่อตัวอ่อนหรือ รก หากมีตัวอ่อน ตัวอ่อนจะ ไม่มีโอกาสรอดชีวิต 3. การเก็บตัวอย่างเลือดจากสายสะดือ (Condocentesis)
ページ9:
Biophysical Assessment 1. Ultrasound การใช้คลื่นเสียงที่มีความถี่สูง ผ่านผิวหนัง เข้าไปเนื้อเยื่อที่ต้องการตรวจ ดูขนาด ขอบเขต รูปร่างการ เคลื่อนไหวของอวัยวะ Ultrasound transducer Uterus Fetal Ultrasound แนวทางการตรวจ ultrasound ดูจำนวนและการมีชีวิตของการก ดูลักษณะและตำแหน่งของรก ปริมาณน้ำคร่ำ - ประเมินอายุครรภ์และการ เจริญเติบโตของทารกตรวจ 4 - chamber view บองหัวใจทารก - ตรวจลักษณะทางกายวิภาคของ การก -เพศทารก ข้อบ่งชี้ Ultrasound ด้านมารดา . ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์ในระยะเริ่มแรก ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติ ตรวจดูตำแหน่งที่รกเกาะ ตรวจดูภาวะแฝดน้ำ / น้ำคร่าน้อย ตรวจในรายสงสัยครรภ์ไข่ปลาดุก ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก การตั้งครรภ์ที่มีห่วงอนามัยอยู่ด้วย เพื่อดูความผิดปกติ เช่น ก้อนเนื้องอก ที่อุ้งเชิงกราน ตรวจดูตำแหน่งที่เหมาะสมก่อนทำ amniocentesis ข้อบ่งชี้ Ultrasound ด้านการก ดูการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ หรือ คาดคะเนอายุครรภ์ ตรวจดูความผิดปกติของทารกในครรภ์ เพื่อวินิจฉัยภาวะการกตายในครรภ์ . 0 . . การแปลผล เพื่อดู le position และส่วนนำของทารกในครรภ์ เพื่อตรวจดูการหายใจของทารกในครรภ์ ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (TUGR) เพื่อตรวจดูจำนวนของทารกในครรภ์ - ขนาดของถุงตั้งครรภ์ (Gestational Sac : GS) GA 5-7 wk ความยาวของทารก (Crown-pump lenght : CRL) GA 7-14 wk - เส้นผ่านศูนย์กลางส่วนที่ยาวที่สุดของศีรษะทารก Biparietal diameter : BPD GA 14-26 wk แม่นยำสุด ความยาวของกระดูกต้นขา (Femun length : FL) GA > 24 wk เส้นรอบศีรษะ (Head cicumference: Hc) - เสนรอบทอง (Abdominal circumference: Ac) 2. Fetal Biophysical profile (BPP) @MMEOW การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ โดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูง ตรวจวัดการเคลื่อนไหวของอวัยวะ ต่างๆของทารกที่ถูกกระตุ้นและ ควบคุมด้วยระบบประสาทส่วนกลาง (Biophysical activity) 4 ตัวแปร (การหายใจ, การเคลื่อนไหว, แรงตึงตัวของกล้ามเนื้อ, การเต้นของหัวใจทารก) ร่วมกับการวัดปริมาณน้ำคร่ำอีก 1 ตัวแปร HEART RATE 146 cm วิธีการตรวจ เตรียมหญิงตั้งครรภ์ในท่านอน Semi-Fowler ตะแคงซ้ายเล็ก น้อยใช้ Ultrasound ตรวจวัดข้อมูล 5 ตัวแปรที่ต้องการ กำหนดค่า คะแนนของแต่ละข้อมูล ข้อละ 2 คะแนน เมื่อพบว่าปกติให้ 2 คะแนน และให้ 0 คะแนนเมื่อพบว่าผิดปกติ เกณฑ์ปกติ คะแนน = 2 สังเกตนาน 30 นาที - การหายใจของทารกในครรภ์ หายใจอย่างน้อย 1 ครั้ง นาน 30 วินาที การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ ขยับตัวหรือเคลื่อนไหวแขนขา อย่างน้อย 3 ครั้ง แรงตึงตัวของกล้ามเนื้อ เหยียดตัว กางแขนขา และหดกลับอย่าง รวดเร็ว หรือกำและคลายมืออย่างน้อย 1 ครั้ง การเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ อัตราการเต้นของหัวใจทารกใน ครรภ์เพิ่มขึ้นไม่มากกว่า 15 ครั้ง/นาที ภายหลังการเคลื่อนไหว - ปริมาณน้ำคร่ำ ตรวจพบโพรงน้ำคร่ำอย่างน้อย 1 แห่ง ขนาดเส้น ผ่าศูนย์กลางมากกว่า 1 cm การแปลผล - คะแนน 8-10 คะแนน แสดงว่า ปกติ ไม่มีภาวะเสี่ยงควรตรวจ ใน 1 สัปดาห - คะแนน 6 คะแนน แสดงว่า มีภาวะเสี่ยงต่อการขาดภาวะออกซิเจน เรื้อรังของทารก ควรตรวจซ้ำใน 4-6 ชั่วโมง - คะแนน 4 คะแนน แสดงว่า มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง - คะแนน 0-2 คะแนน แสดงวา มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังอบาง รุนแรง ควรให้มีการคลอดโดยเร็ว 3. วิธีนับลูกดิ้น (Fetal movement) วิธีนับแบบ Count to ten นิยม** คือ การนับการดิ้นของทารกในครรภ์ให้ครบ 10 ครั้ง ในช่วงเวลา 2 ชม. ต่อกันในท่านอนตะแคง ถ้านับลูกตื้นไม่ถึง 10 ครั้ง แปลผลว่า ผิดปกติ วิธีการนับแบบ CardiPP count to ten นับจำนวนเด็กดิ้นจนครบ 10 ครั้ง ในเวลา 4 ชั่วโมง นิยมนับใน ช่วงเชา 08.00-12.00 น. ถ้ามีความผิดปกติในตอนบ่าย หมาพบ แพทย์ทันที ข้อดี คือถ้ามีปัญหาจะสามารถให้การดูแลได้ทันท่วงที ให้คำแนะนำ "daily Petal movement record (DFMR)" คือ การนับลูกดิ้น 3 เวลาหลังมื้ออาหารครั้งละ 1 ชั่วโมง ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งต่อชั่วโมง แปลผลว่าผิดปกติ ถ้านับต่ออีก 6-12 ชั่วโมงต่อวันรวมจำนวนครั้งที่ตื้นใน 12 ชั่วโมงต่อวัน ถ้าน้อยกว่า 10 ครั้ง ถือว่าผิดปกติ ทารกมีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตในครรภ์
ページ10:
@MMEOW การประเมินสภาวะทารกในครรภ์ที่มีความเสี่ยง Electronic Petal monitoring เป็นเครื่องมือทาง Electronic ที่ได้นำมาใช้เพื่อ ตรวจดูสุขภาพทารกในครรภ์ NST (Non-Stress Test). - ตรวจการตอบสนองของหัวใจ การกต่อการเคลื่อนไหว - ไม่กระตุ้นให้มดลูกหดตัว Contraction monitor sensor ผล Reactive = ดี Fetal heart rate sensor CST Assessment of Petal risk (Contraction Stress Test) ตรวจการตอบสนองของหัวใจ การกต่อการหดรัดตัวของมดลูก ผล Negative = ดี หัวตรวจมี 2 แบบ Tocodynamometer หรือ tocometer จะเป็น ส่วนที่วางอยู่บนหน้าท้องมารดาบริเวณยอดมดลูก เพื่อประเมินความรุนแรงของการหดรัดตัวของมดลูก ultrasonic transducer สำหรับฟังอัตราการ เต้นของหัวใจทารก จะเป็นส่วนที่วางอยู่บนหน้า กองบริเวณหัวใจทารก เพื่อประเมินการเต้นของ หัวใจและการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเมื่อมีการหด รัดตัวของมดลูก Baseline Peatures อัตราการเต้นของหัวใจทารก ในช่วง ที่มดลูกไม่หดรัดตัว Baseline Petal heart rate ปกติ 110 - 160 ครั้ง/นาที Tachycardia > 160 ครั้ง/นาที Bradycardia < 110 ครั้ง/นาที Baseline 150 ครั้ง/นาที Variability อัตราการเต้นของหัวใจทารกที่มีก.เปลี่ยนแปลง Absent variability = Amplitude range undetectable Minimal = < 5 BPM Moderate = 6 to 25 BPM Marked = > 25 BPM Acceleration การเพิ่มขึ้นของ FHR อายุครรภ์ > 32 สัปดาห์ มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm นาน กว่า 15 วินาที - อายุครรภ์ < 32 สัปดาห์ เพิ่มขึ้น 10 bpm นานกว่า 10 วิ นาที M Deceleration ซึ่งแบ่งเป็น 4 แบบ คือ - Early deceleration (FHS ลด ขณะมดลูกหดรัดตัว) - Late deceleration (FHS ลด มดลูกไม่หดรัดตัวหรือหดลดลง) - Variable deceleration (FHS ลดมาก) สายสะดือถูกกด นํ้าคร่ำน้อย - Prolonged deceleration (FHS ลดนาน 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที) หลักการดูแลทารกที่มีการเต้นของหัวใจผิดปกติ . . เพิ่ม uterine blood Plow โดยการจัดท่ามารดา ให้ สารน้ำทางเส้นเลือด ช่วยลดความกังวลใจให้กับมารดา เพิ่ม umbilical circulation โดยการจัดท่ามารดา การตรวจภายในฝันส่วนนำของทารกเพื่อลดการกด สายสะดือถ้าเกิดภาวะสายสะดือบ่อย เพิ่ม oxygen saturation โดยการจัดท่ามารดา ให้ ออกซิเจนแก่มารดา และสอนวิธีการหายใจ ที่ถูกต้อง ในระหว่างเจ็บครรภ์คลอด ลด uterine activity โดยปรับเปลี่ยนการให้ยาที่ เหมาะสม จัดว่ามารดาให้สารน้ำทางเส้นเลือดและสอน วิธีการการเบ่งคลอดที่ถูกต้อง แนวทางการดูแลรักษา ทารกมีปัญหาการเต้นหัวใจที่ผิดปกติในระหว่างเจ็บครรภ์ จัดทามารดา โดยทั่วไปนิยมให้มารดานอนในท่าตะ . . แดงชาย แก้ไขเมื่อมีภาวะ uterine hyperstimulation หยุด การให้ยา oxytocin ให้ออกซิเจนแก่มารดาผ่านทางหน้ากากในอัตรา 8- 10 ลิตร/นาที ทําการประเมินการเต้นของหัวใจทารกตลอดเวลา ลักษณะผิดปกติอย่างต่อเนื่องอยู่ควรทำการคลอด การกภายใน 30 นาที 10
ページ11:
การใช้ยาทางสูติกรรมในระยะคลอด ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก ° ° . ° Oxytocin (Syntocinon) Use of obstetric drugs during labor มีผลทำให้ : กระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก วิธีการให • Oxytocin 10 Unit + 5% D/W 1000 cc IV เริ่มให้ 8-12 หยด/นาที (~5 Unit/min) • ปรับหยดทุก 15 นาที จน Good UC Good UC คือ I:2-3 นาที และ D:45-60 วินาที ภาวะที่ต้องหยุดขา Tetanic contraction Fetall distress มดลูกแตกคุกคาม Prostaglandins Prostaglandin E2 (PGE2): Cervidill, Prostin E2, Prostamon E Prostaglandin E1: misoprostol หรือ cytotec มีผลทำให้: กระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ปากมดลูกนิ่มขึ้น นิยมให้: Cytotec วิธีการให้: นอนหงานชั้นเข่า สอดยาในช่องคลอดลึกที่สุด นอนพักบนเตียง 1-2 hr หลังสอดขา ขอห้ามใช้: หอบหืด ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ ภาวะแทรกซอน: มากมดลูกฉีกขาด มดลูกแตก CYTOTEC 200 μg - @MMEOW ยาลดการหดรัดตัวของมดลูก/ยับยั้งการคลอด 1. กลุม Beta-sympatominetic ได้แก่ nutordine, terbutaline, subbutamol, Isoxuprine, fenoterol SIE = HRเร็ว ใจเต้นผิดจังหวะ, BP ต่ำ 2. กลุ่ม Tocolytic agents - magnesium sulphate SIE: CI และ Ca ต่ำ - Indomethacin SIE: ทำให้เกล็ดเลือดทำงานผิดปกติ Calcium channel S/E: BPO - blocking agents S/E: มดลูกไม่หดรัดตัวหลังการคลอด บรรเทาความเจ็บปวด นิยมใช้ ได้แก่ Pethidine 50 mg. ร่วมกับ Phenergan 25 mg. ควรให้ยาก่อนคลอดประมาณ 2 hr - ให้ยาตอน Cx.dilation 1-6 cm จะปลอดภัย - ถ้าให้ Cx.dilation 7+ cm ทำให้ Prolong labor ผลบางเคียง - กดกการหายใจของการก การพยาบาล - ประเมินการหายใจทารก - ควรเตรียมยา antidose คือ Narcan 11
ページ12:
@MMEOW การพยาบาลสตรีที่มีภาวะเสี่ยงในระยะตั้งครรภ์ Nursing care for women at risk during pregnancy ความผิดปกติของทารกในครรภ์ (Fetal anomalies) Congenital abnormality : ความผิดปกติหรือพิการ แต่กำเนิด มักเกิดจากพันธุกรรม ปากแหว่งและเพดานโหว่ (Cleft lip/Cleet palate) ปากแหว่ง(Cleft lip) ปากแหว่ง ใช้เทปปิดรอยแหว่งชั่วคราวเพื่อช่วย การดูดนม ป้องกันน้ำนมรั่ว การผ่าตัดซ่อมแซม ต้องทำเมื่อทารกมีอายุ 1-2 สัปดาห์และน้ำหนัก ของทารกตั้งแต่ 12 ปอนด์ขึ้นไป เพดานโหว่ (Cleft palate) เพดานโหว่ การผ่าตัดซ่อมแซมเพดาน มัก กระทำเมื่อทารกมีอายุ 18 เดือนเป็นต้นไป ตรวจพบเพดานโหว่ การดูดกลืนนมลำบาก แน่นอืดท้อง สูดสำลักง่าย น้ำนมไหลย้อน ออกทางจมูกบ่อย อวัยวะในช่องท้องยื่นเข้าไปในช่องอก (Diaphragmatic hernia) Heart Lung Normal anatomy Diaphragm - Stomach Intestines Congenital diaphragmatic hernia อาการและอาการแสดง . หายใจลำาบากมาก ทองอืด ได้ยินเสียงลำไส้ ในช่องท้อง . ช่องอกทั้ง 2 ข้าง ไม่สมดุล ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง เส้นประสาทและเยื่อหุ้มประสาทสันหลังออกมาทางรู เป็ดของกระดูกสันหลัง (Sping bifida) Dura Mater Spinal Cond Snaillus อาการและอาการแสดง พบรอยนูนหรือเส้นประสาทออกมาที่ รูเปิดกระดูกสันหลัง พบชนรอบรูเป็ด และพบเส้นประสาทยื่นออกมาโดย ตรวหรือจากการเอกซเรย์ การพยาบาล ห้ามเจาะ, หามนอนกับแผล, ทําแผลด้วย NSS ปิดแผล แล้วรีบนําส่งโรงพยาบาล Hydrocephalus (หัวบาตร) Brain with normal ventricles ภาวะอุดกั้นการไหลเวียนของน้ำไขสันหลัง (CSF) ที่สมองทําให้ศีรษะมีขนาดโตร่วมกับความพิการ Enlarged head Brain with enlarged ventricles อาการและอาการแสดง กระหม่อมหน้าตั้งและกว้าง เส้นรอบศีรษะ มีขนาดใหญ่กว่าปกติ กระสับกระส่าย ความดันในสมองสูง การชัก หลังแอ่น (Opisthotonos) เห็นขาวอยู่เหนือม่านตา (settingsun sign) ClubPoot (เท้าแปบิดเข้าด้านใน : เท้าปุก) เท้าจะบิดเบี้ยวและดูเหมือนจะกลับหัวกลับหาง นอกจากรูปลักษณ์ที่ผิดปกติแล้ว โรคเท้าปุกยัง ทำให้รู้สึกไม่สบายหรือเจ็บปวด การรักษาการด้วยการยืดเส้นและการใส่เฝือก (วิธีพอนเซตี้) หรือการยืดเส้นและการติดเทป (วิธีแบบฝรั่งเศส) บางครั้งต้องผ่าตัด ภาวะลำไส้ทะลักแบบมีถุง (Sac) หุ้ม (Omphalocele) ใช้ gauze sterile ชูบู NSS อุ่น ปัดที่โผล่ ออกมาให้ทั่ว ปัดทับด้วย gauze sterile หนาๆ ป้องกันการสูญเสียความร้อนและ การติดเชื้อ, ป้องกันอวัยวะแห้งและเป็น เนื้อตาย ดูแลให้สะอาดอยู่เสมอ ภาวะทวารหนักไม่มีรูเป็ด (Imperforate anus) -Rectum Anus อาการและอาการแสดง ไม่ถ่ายอุจจาระใน 24 ชั่วโมงหลัง การคลอด Phocomelia (ความผิดปกติของแซนและขา) Malformations due to matemal ingestion of thalidomide (Schardein 1982 and Moose 1993). แขนกุด บากุล สาเหตุจากยาที่มารดารับประทานระหว่างตั้งครรภ์ 12
ページ13:
@MMEOW ความผิดปกติของทารกในครรภ์ (Fetal anomalies) ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง Polydactyly (ภาวะนิ้วเกิน) ถ้าไม่มีกระดูกนิ้วที่เกิน ใช้ไหมผูก รัดนิ้วเกิน จนกระทั่งนิ้วเกินหลุด ผ่าตัดปั๊วเกินทั้งในรายมีกระดูกที่นิ้วเกิน Congenital dislocation of hip (กระดูกเชิงกรานเคลื่อน) Hip socket Dislocated lightong กระดกเทาสวน ตรวจพบหันเท้าเข้าหรือออกไม่ได้ เท้าส่วนบนสั้น เท้าทั้ง 2 ข้างไม่สมดุล ที่กันและต้นขาเป็นรอยนูน Exstrophy of bladder (กระเพาะปัสสาวะโผล่ หรือไม่มีผนังปิด) Umbilical Incision ne Bladder- Penis- Hypospadias Types of hypospadias Glanular- Midshaft Penoscrotal- Perineal— Cleveland Clinic ©2023 Normal -urethral opening พบเยื่อบุสีแดงของกระเพาะ ปัสสาวะ หนาทอง น้ำปัสสาวะไหลเขาช่องท้อง มีรูเป็ดที่เชื่อมเยื่อบุกระ เพาะปัสสาวะ ใช้ก๊อซชุบ NSS ห่อเยื่อบุ กระเพาะปัสสาวะที่โผล่ เพื่อป้องกันกระเพาะ ป๋สสาวะแหง ภาวะรูเปิดปัสสาวะอยู่ใต้ต่อ ปัสสาวะ มักทำการผ่าตัดเมื่ออายุ 6- 18 เดือน ทารกตายในครรภ์ (Dead Fetas in utero) . ทารกตายในครรภ์ เมื่อ GA ≥ 28 กรณีไม่รู้อายุครรภ์ ใช้น้ำหนักของการก 6 แรกเกิด มากกวา 1,000 g สาเหตุ PIH, CDM, รถเกาะต่ำ, รถลอกตัวก่อนกำหนด ติดเชื้อ ซิฟิลิส, Rubella, เร็ม สายสะดือบิดพันกัน, สายสะดือพันรอบคอการกา สายสะดือพลัดต่ำ, มดลูกแตก, amniotic Pluid embolism ความผิดปกติของโครโมโซม (trisomy, Down's syndrome) . X-rays การวินิจฉัย ทารกไม่ดิ้น, ฟัง FHS ไม่ได้ คลำพบกะโหลกศีรษะนิ่มกว่าปกติ -ตรวจพบสิ่งคัดหลั่งสีน้ำตาลไหลออกจากช่องคลอด ดลำาไม่พบการเคลื่อนไหวของการก น้ำหนักตัวไม่เพิ่มขึ้น - Spalding's sign : มีการเกยกันของกระดูกกะโหลกศีรษะ พบ หลังทารกตาย 1 สัปดาห • Deuel sign : มีการดั่งของของเหลวระหว่างชั้นไขมันของหนัง ศีรษะและกะโหลก กระดูกสันหลังโค้งงอมากกว่าปกติหรือหักงอเป็นมุม พบเงาแก๊สในหลอดเลือดใหญ่ (aorta 1 Venacava) ของการก ตรวจน้ำคร่ำ : Amniotic Pluid creatinekingse เพิ่มขึ้น การให้การรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่ทารกตายในครรภ์ 1. รอให้เจ็บครรภ์คลอดเอง ภายใน 1 เดือน ถ้า DFIU > 2 wks. ควรตรวจเลือดเพื่อดู clotting time และ Pibrinogen ทุกสัปดาห์ ถ้าพบว่าระดับ Fibrinogen < 100 mg. ต้องทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง 2. การทำให้ครรภ์สิ้นสุดลง ทำได้หลายวิธี < • ให้ Oxytocin (IV drip จะได้ผลดีถ้าปากมดลูกเปิดแล้ว 2-3 เซนติเมตร มีความบาง 50% และจะได้ผลดียิ่งขึ้นถ้าเจาะถุงน้ำคร่ำ ก่อนให้) • ฉีดน้ำยาเข้มข้นเข้าถุงน้ำคร่ำทางหน้าท้อง (amnioinfusion) ภาวะแทรกซ้อน/ผลกระทบจากทารกตายในครรภ์ . . เศร้าโศก ในรายที่ DFIU > 4 wk. ทำให้เกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัว เนื่องจากการลดลงของไฟบริโนเจนในเลือด มีโอกาสติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ เนื่องจากถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเวลา การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี ทำให้การคลอดยาวนาน รกค้าง และ PPH 13
ページ14:
@MMEOW Elderly gravida หญิงตั้งครรภ์อายุ > 35 ปี เสี่ยงต่อ GDM, PHI, Abortion, Preturn, placenta previa, รกลอกตัวก่อนกำหนด, ทารก น้ำหนักตัวน้อย เสี่ยง Down's syndrom, ทารกพิการ ตรวจความผิดปกติโดย เจาะเนื้อรกตรวจ (CVS) เมื่อ GA 8-11 wk amniocentesis เมื่อ GA 14-16 wk U/S ได้ผลดีเมื่อ GA 16-18 wk Drug addicted pregnancy สูบบุหรี่ = แข็ง, Preturn, IUGR ยามา = - มีผลต่อการเต้นของหัวใจทารก แอลกอฮอล= Fetus alcohol syndrome 6 การพยาบาล แนะนำหยุดใช้ยา, ป้องกันผลกระทบที่อาจเป็นอันตราย Teenage pregnancy หญิงตั้งครรภ์อายุ 11-19 ปี ถือว่าเป็น Maturationnal crisis เสี่ยงต่อ น้ำหนักตัวน้อย, Anemia, PIH, Abortion, Preturm, CPD, PPH การพยาบาล กระตุ้นให้ - ยอมรับการตั้งครรภ์ - สร้างสัมพันธภาพกับทารกในครรภ์ - ปรับตัวต่อการเปลี่ยนแปลง -ให้ต. ในการดูแลตนเอง Abuse during pregnancy โดนทารุณกรรม การพยาบาล สร้างสัมพันธภาพ ให้ระบายความรู้สึก วางแผนแก้ ปัญหาร่วมกัน Unwanted pregnancy ตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ ตั้งครรภ์ไ ครรภ์ไม่พร้อม = ความไม่พร้อมทางอายุ รายได้ ความสัมพันธ์กับสามี มีโอกาสแก๊งมากที่สุด ** NOTE... 14
ページ15:
@MMEOW การพยาบาลสตรีที่มีภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากการตั้งครรภ์ Nursing care for women with complications from pregnancy อาการแพทองอย่างรุนแรง (Hyperemesis gravidarum) Estrogen A คลื่นไส้ อาเจียนรุนแรง ตลอดระยะเวลาของการตั้งครรภ์ Mild • อาเจียน > 5 ครั้ง/วัน นํ้าหนักลดเล็กน้อย •ไมมีอาการขาดสาร อาหาร •ทํากิจวัตรประจําวันได้ การพยาบาล -ให้นํ้าหวาน -อาหาร K สูง (กล้วยหอม HCG A (12 wk แรกของการตั้งครรภ์ หรือยาวนาน > 12 wk) การดูแลตนเอง . Moderate รับประทานอาหารน้อยแต่บ่อยครั้ง ประมาณทุก 2-3 hr Severe • อาเจียน 5-10 ครั้ง/วัน • อาเจียน >10 ครั้ง/วัน ตอกัน 2-4 wk ออนเพลีย •นํ้าหนักลด บาดสาร อาหาร •ทํากิจวัตรประจําวันได้ การพยาบาล -ให้ยาแก้อาเจียน Dramamine, Diazepam, ฝรั่ง สม แอบเ ล ผักใบ เขียว) -ให้อาหาร Mg สูง (ผักทุกชนิด) Cmpazine ผลตอมารดา 1. Dehydration 2. Electrolye imbalance 3. Ketoacidosis 4. Nutrition deplement และ Hypovitaminosis นทีหลังทานอาหาร ติดตอกัน > 4 wk • ออนเพลีย ซูบผอม นํ้าหนักลดมาก •ขาดสารอาหารอยาง รุนแรง การพยาบาล -NPO จนกว่าจะดีขึ้น -IV แก่ dehydrate PNT ผลตอการก 1. IUGR 2. Fetal anomalies 3. Abortion/Preterm delivery 4. Fetal death HEELP syndrome H:Hemolysis (เซลล์เม็ดเลือดแดง แตก) = LDH>600 EL:Elevated Liver Enzymes (เอนไซม์ในตับสูง) = AST หรือ ALT > 70 LP:Low Platelet Count (เกล็ด เลือดต่ำ) = PIt < 100,000 = ความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ PIH (Hypertensive Disorders in Pregnancy). Chronic HT (Chronic hypertensive disorders) เป็นก่อนทอง ก่อน GA 20 wk. PIH เป็นตอนท้อง GA > 20 wk Gestational hypertensive disorders เป็นตั้งครรภ์-หลังคลอดและหายไปภายใน 12 wk. หลังคลอด Transient or Gestational hypertension BP > 140/90 mmg ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ/ไม่มีภาวะบวม BP จะกลับมาปกติ ใน 12 ซม. หลังคลอด Pre-eclampsia Mild BP 140/90 mmg a 160/110 mmHg พบโปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria 11,24) บวมกดบูม (Pitting edema) การพยาบาล • สังเกตการดิ้นของการ ในครรภ์ นอนพักในท่านอนตะแคง Eclampsia Severe BP > 160/110 mmlg . พบโปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria 3+,4-) . บวมกดบูม (Pibting edema) Pulmonary edema ปวดศีรษะ เห็นภาพไม่ซีด ปัสสาวะ ลดลง เฝ้าระวัง ภาวะ Eclampsia, ภาวะ HELLP syndrome การพยาบาล - ดูแลให้ได้รับยาต้านการชัก -> MgSO4 ยาความดัน, ยานอนหลับ, ยาขับปัสสาวะ อาการ Pre-eclampsia + BP สูงปี๊ดดด • ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เห็นภาพซ้อน ชักเกร็ง (Tonoclonic seizures) . . การพยาบาล ให้นอนตะแคงซ้าย + ให้ 02 • ให้ MgSo4 (S/E : ร้อนวูบวาบ = ปกติ) ควรมียา 10% Calcium gluconate ไว้ข้างเตียง เสมอ เนื่องจาก Calcium gluconate เป็น Antidote ของ MgSO4 ถ้าพบว่าได้รับพิษ ข้างเคียงของยา -> หยุดหายใจ ให้ฉีด 10% Calcium gluconate 10 ml. IV ชาๆ ประมาณ 3-5 นาที . Obs. RR . Obs. urine oub put (ต้อง > 30 cc/hr) • ประเมิน Deep Tendon reflex (DTRS) 15
ページ16:
Hydramnios/Polydramios น้ำคร่ำมาก คือ ปริมาณน้ำคร่ำ > 2000 ml หรือ AFI > 25 หรือ เรียก “ครรภ์แฝดน้ำ” ชนิต 1. แบบเฉียบพลัน GA 20-24 wk 2. แบบเรื้อรัง GA>30 wk สาเหตุ 1. ด้านมารดา การตั้งครรภ์แฝด รกมีขนาดใหญ่ 2. ด้านการก ความพิการ พิการที่หลอดอาหาร: ทารกไม่สามารถกลืน @MMEOW ภาวะครรภ์แฝด (Multiple pregnancy) 1. แฝดแท้ (Monozygotic twins) เกิดจากการปฏิสนธิของไข่ใบเดียว + อสุจิตัวเดียว ทารกจะเป็นเพศเดียวกัน หน้าตาเหมือนกัน 2. แฝดไข่ 2 ใบ (Dizygotic twins) เกิดจากการปฏิสนธิของไข่ 2 เดียว + อสุจิ 2 ตัว ทารกจะเป็นเพศเดียวกันหรือคนละเพศก็ได้ หนาตาจะ ะไม่เหมือนกัน + น้ำคร่ำได้ ระบบประสาทผิดปกติ: ทารกปัสสาวะมากขึ้น กลืนน้ำคร่ำผิดปกติ อาการ ด้านแม่: แน่นอึดอัด หายใจลำบาก บวม ด้านการก: ฟัง FHS ได้ไม่ชัด คลำทารกได้ไม่ชัด มีคลื่นน้ำทางหน้าท้อง ผลกระทบ ท้องอืด ท้องผูก คลอดก่อนกำหนด สายสะดือพลัดต่ำ** รักษาโดย ทำ amniocentesis < 500 ml/ครั้ง, ให้ Indomethacin ควบคุมน้ำ การพยาบาล แนะนำทานอาหารที่มีโปรตีน Oligohydramnios น้ำคร่ำน้อย คือ ปริมาณน้ำคร่ำ < 500 ml หรือ AFI < 5 อาการ . การกลืนลดลง สาเหตุ 1. ด้านมารดา เช่น มีการรั่วของ น้ำคร่ำเรื้อรัง การตั้งครรภ์เกิน กำหนด 2. ด้านการก เช่น รกเสื่อม สภาพ ทารกพิการแต่กำเนิด คลำส่วนของทารกได้ชัดเจน PV มักพบทารกอยู่ในท่าผิดปกติ ผลตอมารดา -เจ็บครรภ์ขณะการกดิ้น ° ผลตอการก อาจทําให้เกิด ผลตอมารดา Anemia, PIH, Polyhydramnios, คลอดก่อน กำหนด, PPH**พบบอย ผลตอการก IUGR, ทารกพิการ, Fetal death, ส่วนนำผิดปกติ, Asphygia, Twin to twin transfusion syndrome . Twin to twin transfusion Syndrome (TTTs) พบใน Monozygotic twins เท่านั้น** เกิดจากการเชื่อมต่อกันของเส้นเลือดที่รกของแฝด ทั้งสองทำให้เกิดการถ่ายเทเลือด จากทารกคนหนึ่ง (Donor) ไปสู่ทารกอีกคนหนึ่ง (Recipient) Normal TTTS การทําคลอด Twins = ศีรษะนำ + กินนำ = C/S เพราะ head lock กนนำ + กนนำ = C/D | ศีรษะนำ + ศีรษะนำ = ND ได้ คนแรกคลอดแล้วต้องรับผูกสะดือ ป้องกันคนสองเสียเลือด . umbilical cord toenails -ระยะคลอด Cx.dilate ชา Frtal distress การพยาบาล แนะนำนับลูกดิ้น การดูแลรักษา ตรวจการทำงานของรก, ฉีดน้ำเกลือปราศจาก เชื้อเข้าไปในโพรงมดลูก (Amnioinfusion) vagina 16
ページ17:
@MMEOW การพยาบาลสตรีที่มีโรคร่วมกับการตั้งครรภ์ Nursing care for women with pregnancy-associated diseases โรคหัวใจ (Hear disease) Class 1 ไม่มีอาการ Class 2 เหนื่อยเมื่อทำงานตามปกติ Class 3 เหนื่อยเมื่อทำงานเล็กน้อย เช่น กวาดบ้าน Class 4 ขณะพักก็เหนื่อย Class 1,2 สามารถตั้งครรภ์ได้ ตลอด ND ได้ (อยู่ในความดูแลของแพทย์) ก ANC : GA < 28 wk ถูก 2 wk, GA > 28 wk ทุก 1 wk Class 1 admit 1 wk กอนคลอด Class 2 Admit GA 28 wk Class 3,4 ไม่แนะนำให้ตั้งครรภ์ หากตั้งครรภ์ดูแล ใกล้ชิด Admit ทันที่ตั้งครรภ์ . . . . 6 ป้องกันการติดเชื้อที่หัวใจ ที่หัวใจ โดย ATB ในรายเสี่ยง สูงควรใช้ Forcep หรือ Vacuum ช่วยคลอด เพื่อป้องกันการเบ่งคลอด ห้ามใช้ Methergin ทำให้ BP สูง หลีกเลี่ยงนอนหงายชันเข่า เกิดภาวะ Heart Pailure หลังคลอด ได้ง่าย ทำหมันได้เมื่อ Cardiac output ปกติ (~5วัน หลังคลอด) • ห้ามทำ Laparoscope, ห้ามกินยาคุม, หาม IUD โรคหัวใจ ห้ามทำอะไรที่ใช้พลังงานเพิ่ม ถ้าใช้พลังงาน · → O2 ลดลง → หัวใจบีบ ตัวมากขึ้น → หัวใจทำงานหนักมาขึ้น โรคเบาหวาน (Gestational Diabetes Mellitus:GDM) เสี่ยงสูง . . . อายุ > 35 ปี เคยเป็น CDM มีน้ำตาลในป่นสาวะ • อวนมาก ญาติสายตรงเป็น DM *** ตองตรวจคัดกรอง ถ้าผลปกติ ใช้ตรวจซ้ำช่วง GA 24-28 wk. เสี่ยงต่ำ . อายุ < 25 ปี • BLW < 25 ไม่มีญาติสายตรง เป็นเบาหวาน ไมตองตรวจคัดกรอง การคัดกรอง 50 mg GCT/GST > 140 mg/dl 100 g OGTT ค่าผิดปกติ FBS > 105 mg/di < 140 mg/dl ConPirm อีกครั้ง GA 24-28 wk Type GDM 1hr 190 mg/di A1 2hr 165 mg/d/ FBS < 105 ควบคุมอาหาร FBS > 105 A2 ฉีด insulin 3hr 145 mg/di ผิดปกติ > 2 ค่า Dx. GDM ผลกระทบ ผลต่อมารดา : แก๊ง, PIH, ครรภ์แฝดน้ำ, ติดเชื้อได้ง่าย ผลต่อการด : hypoglycemia, ทารกตัวโต, เสี่ยง RSD, ทารกตัวเหลือง การพยาบาลหลังคลอด เน้นการควบคุมน้ำตาลในเลือด • การคุมกำเนิด เลี่ยงยาคุมที่มี Estrogen สูง ทำให้ควบคุมเบาหวานยากขึ้น - ห่วงอนามัย ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยเบาหวาน • ทารกเกิด hypoglycemia เสี่ยงติดเชื้ออุ้งเชิงกรานได้ง่าย ตรวจน้ำตาล < 40 mg. ให้ Peed น้ำตาล และให้นมปกติ 17
ページ18:
@MMEOW Y โรคโลหิตจาง (Anemia) ตามข้อกำหนดขององค์การอนามัยโลกภาวะโลหิตจาง ระหว่างการตั้งครรภ์ ไตรมาสที่ 1 และ 3 Hb < 11 g/dl Hct < 33% Hb < 10.5g/dl Hct < 32% ไตรมาสที่ 2 สาเหตุ: ขาดธาตุเหล็ก (Fe), ขาดโฟลิก (Folic) ขาดธาตุเหล็ก (Fe) • RBC เล็ก (microcytosis) และจะ มีสีจางลง (hypochromia) ซ๊ด ลิ้นเลี่ยน มีแผล เยื่อบุมุมปากเล็บบาง ออนคลายซอน การรักษาและการ พยาบาล • Fe = 30 mg/day• ดรรถแฝด 60-100 mglday - อาหาร : เนื้อสัตว์ เลือด ตับ ผักใบเขียว ขาว แป้ง ไม่ทาน Fe ตอนท้อง ว่าง (คลื่นไส้ อาเจียน) - Vit C, Zinc เพิ่มการ ดูดซึม Fe - Fe ทําให้จ่าย า = ปกติ ผลกระทบ : Preterm, IUGR, LBW . . ขาดโฟลิก (Folic) MCV>100 RBC ตัวใหญ่ ซีด เบื่ออาหาร บวม การรักษาและการ พยาบาล • ให้ Folate 0.4 mglday เสมอ ง ลบ 3 เดือน ก่อนตั้งดรสส • อาหาร : เนื้อสัตว์ ผัก ใบเขียว ถั่ว นม การป้องกัน • ขณะตั้งครรภ์ให้ Folic เสริม วันละ 400 บg ช่วยป้องกันการถไม่ให้ เกิด neural tube defects (NTD) • ถ้า Hx. ลูกเป็น NTD มากอน แนะนำ วันละ 4 mg. ตั้งแต่ 3 เดือน ก่อนการตั้งครรภ์ โรคธาลัสซีเมีย (Thalassemia) ธาลัสซีเมีย เป็นโรคที่มีการสร้าง globin chain ลดลง หรือไม่สร้างเลย ถ่ายทอดแบบ autosomnal recessive Severe Thalassemia Alpha-Thalassemia Hb Bart's hydrops Petalis q-thai 1/ q-thai 1 (--/--) ชนิดที่รุนแรงที่สุด สร้าง g-globin chains ไม่ได้เลย ทารกจะเกิด ภาวะบวมน้ำ (hydrops) และไม่ สามารถมีชีวิตรอดได้ ขณะตั้งครรภ์ : ความดัน โลหิตสูง บวมและครรภ์ เป็นพิษ Beta-Thalassemia ẞ thal (B+B) หลังคลอดออก 3-4 เดือน จะเริ่มเติบโต ซีดมาก ตับ ม้ามโตขึ้น ถ้าได้เติมเลือด จะมีชีวิตอยู่ถึง 10-30 ปีแต่ จะเสียชีวิตด้วยภาวะ hemosiderosis ถามีชีวิต ถึงเจริญพันธุ์ก็มักจะไม่มี ระดู และมีบุตรยากมาก ẞ thal/HbE (B+E) ซีดแปรปรวน แต่มักจะมี ความจำเป็นต้องใช้เลือด Thalassemia screening อี๊ดกรอง GA < 18wk ≤ MCV < 80 (ปกติ 80-100) OF/DCIP Possitive สามีตรวจ OF/DCIP Possitive ตรวจ Tb typing พร้อมสามี Possitive Į PCR Possitive . . . การพยาบาลโรคธาลัสซีเมีย • Keep Hb 7-10 mg/dl ให้เลือดกรณีซีดมาก ใช้ Folic เสริม • ทานอาหารที่มีโปรตีนและวิตามินสูง เลี่ยงอาหาร Fe สูง (เครื่องใน, ตับ) แนะนำไม่ควรรับประทานยาบำรุง Fe เพราะจะมีเหล็ก ดั่งในร่างกาย คู่เสี่ยง 1 PND prenatal diagnosis (NIPs) 18
ページ19:
@MMEOW โรคระบบทางเดินปัสสาวะ Pyelonephritis - ปัสสาวะขุ่น เป็นสีน้ำล้างเนื้อ มีไข้ หนาวสั่น ปวดเอว (CVA tenderness) Cystitis - ปัสสาวะขัด ปัสสาวะไม่สุด กลั้นไม่ได้ ปวดหัวหน่าว ไม่มีไข้ ไม่ปวดเอว ระวัง sepsis = จะทำให้Preterm และทารกแรกเกิดมีการติดเชื้อได้ การพยาบาล : ให้ดื่มน้ำ 3000 millday, ไม่กลั้นปัสสาวะ, ดูแล ให้ยา ATB แต่cystitis ใช้ดื่มน้ำเยอะๆ ก่อน ถ้าไม่ดีขึ้น ให้ATB โรคหืด (Astma). • อาการ : ไอ, หายใจหอบ, wheezing 02ไปเลี้ยงทารกลดลง → แท่ง, Preterm, LBW, . . Petal distress การดูแล: แนะนำหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น, ให้ผ่าคลอด วัณโรค (IB) ไอแห้งๆ นานเรื้อรัง > 3 wk, เบื่ออาหาร น้ำหนักลด, lung-crepitation, ทารกได้รับเชื้อ เกิดDFIU . . Chest X-ray พบเงาทึบ, Sputum: AFB + PPD tuberculin + การดูแล มารดา : - ให้กินยาเคร่งครัด ยาที่ใช้รักษา = INH, Ethambutol, Rifampin หาม Streptomycin และ Kanamycin เพราะมีผลต่อหูการก - หลีกเลี่ยงสถานที่แออัด ทารก : - ให้ BCG กับการก แยกมารดากับทารกจนกว่าผลมารดาเป็นneg - ให้นมบุตรได้ แต่ ! ระวังการกติดเชื้อจากการหายใจ ดังนั้น แม่ควรรักษาหายแล้ว 2 wk.ก่อน TB NOTE... 19
ページ20:
@MMEOW การพยาบาลสตรีที่มีเลือดออกในระยะตั้งครรภ์ Nursing cane Por women with bleeding during pregnancy 1. การพยาบาลมารดาตั้งครร ตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Abortion 2. การพยาบาลมารดาตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Molar pregnancy 3. การพยาบาลมารดาตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Ectopic pregnancy 4. การพยาบาลมารดาตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Abruptio placenta 5. การพยาบาลมารดาตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Placenta previa การแทง (Abortion) 6 แข็งก่อนอายุครรภ์ 28 wk. หรือ น้ำหนักทารก < 1,000 g < การแก๊งที่เกิดขึ้นเอง (Spontaneous abortion) 1. แทงดุกตาม (Threatened abortion) 2. แก๊งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ (Inevitable abortion) 3. แทงครบ (Complete abortion) 4. การแบ่งไม่ครบ (Incomplete abortion) 5. การแทงดาง (Missed) 6. การแป้งเป็นอาจิณ (Habitual abortion) การแข็งที่เกิดจากการกระทำ (Induce abortion) 1. การทำแท้งเพื่อการรักษา (Therapeubic abortion) 2. การทำแท่งผิดกฎหมาย (Criminal abortion) แทงคุกคาม (Threatened abortion) - แทงคกคาม > มีโอกาส ทองตอได ° - ปวดท้องเล็กน้อย/ไม่ปวด การเปิดขยายของปาก มดลูกปัด Os closed เลือดออกเล็กน้อย - ไม่มีชิ้นส่วนทารกและรถ การรักษา X งด PV, PR งดการทำให้มี UC Bed rest หลังหยุดนอนพักต่ออีก 1 wk. F/U HCG, U/S X งด Sex อยางนอย 2 wks. Vaginal bleeding -กอน GA 20 wk -หลัง GA 20 wk ครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy) อาการ . • Uterus Molar Pregnancy Cleveland Clinic 2022 Normal pregnancy Molar pregnancy Embryo Fluid-filled cysts (tumors) แพทองรุนแรง ตรวจพบ HCG สูงกว่าปกติ • No FHS มีเลือดออกกะปริบกะปรอยสีคล้ำ+ ถุงน้ำใสๆ • U/S พบถุงน้ำลักษณะ snow strom แต่ไม่ พบการก การรักษา . . สิ้นสุดการตั้งครรภ์ Uterine curettage ขนาดเล็กไม่เกิน 12 wk Suction Cunettage ขนาดมดลูกใหญ่เกิน 12 wk Hysterectomy (ตัดมดลูก) คุมกำเนิด + ติดตาม HCG อย่างน้อย 1 ปี เฝ้าระวังการเกิดมะเร็งเนื้อรก(Chroniocacinoma) 20
ページ21:
ตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy) ตัวอ่อนฝังตัวอยู่บริเวณอื่นที่ไม่ใช่โพรงมดลูก ส่วนใหญ่พบบริเวณ Ampullary ของท่อนำไข่ Fetus Fallopian tube Uterus การตรวจวินิจฉัย Ectopic pregnancy • U/S : Cul de sac โป่งตึง • เจาะเลือดพบ unclothed blood • ตรวจ Culdocentesis เป็นการตรวจจำเพาะของ Ectopic preg. กรณีมีการแตกของท่อนำไข่ HCt, Hb จะต่ำกว่า ปกติ สาเหตุ ก่อนําไปผิดปกติแต่กำเนิด หรือมีเนื้องอกฟังผืดอยู่ รอบๆ อ าใบ่าให้ไข่ถูกก็คบวางไปฝังตัวในมดลูก ไม่ได้ อาการและอาการแสดง . • ประจำเดือนขาด ปวดท้องรุนแรง ข้างใดข้างหนึ่ง ปวดร้าวมาที่ ไหล่ • หน้าทองมี Guarding เลือดออกกะปริบกะปรอยทางช่องคลอดสีคล้ำ หรือสีน้ำตาล การรักษา ผ่าตัดท่อนำไข่, ให้ยา Methotrexate การพยาบาล ประเมินอาการปวด, Obs. Bleeding และภาวะ Shock @MMEOW รกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptio placenta) การลอกตัวของรถบริเวณส่วนบนหรือยอด มดลูกหลังอายุครรภ์ 20 wk. ฟัง FHS ไม่ได้ยิน มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา (Tetanic contraction) มีเลือดออกทางซองคลอด Normall placenta Uterus Placenta Placental abruption Placenta + เจ็บครรภ์มาก (Pain Pull bleeding) สาเหตุ : อุบัติเหตุ, สูบบุหรี่, PII, สายละคือสั้น ภาวะแทรกซอน ต่อมารดา : DIC, ตกเลือด »> Shock (Hypovolemic shock) ต่อทารก : Preterm, ติดเชื้อ, Petal distress การพยาบาล - Bed nest นอนตะแคงซ้ายศีรษะสูง เล็กน้อย, ให้ O2, IV เลี่ยง PV, PR, เตรียม GIS รกเกาะต่ำ (Placenta previa) **คลอดเองไม่ได้ ต้องผ่าคลอด ยกเว้น รกเกาะแบบ Low lying placenta Normal placenta Cleveland Clinic Placenta previa 02021 . . • ฟัง FHS ได้, คลำ การกได้, ทารกอยู่ ในท่าผิดปกติ มีเลือดออก แต่ไม่ เจ็บครรภ์ painless vaginal bleeding มดลูกนุ่ม กดไม่ เจ็บ สาเหตุ : มี scan ที่ผนังมดลูกจาก C/S หรือเคยขูด มดลูก, คลอดบุตรหลายครั้ง, รกเกาะต่ำ ภาวะแทรกซ้อน แข็ง, ถุงน้ำแตกก่อนเวลา, คลอดก่อน กำหนด,ตกเลือดหลังคลอด, เศษรกค้าง, การติดเชื้อ การพยาบาล - Bed nest, ให้ 02, IV ประเมิน FHS a หาม PV, PR, SSE, เตรียม C/S 21
ページ22:
@MMEOW การพยาบาลสตรีที่มีโรคติดเชื้อร่วมกับการตั้งครรภ์ Nursing care for women with infectious diseases associated with pregnancy โรคตับอักเสบ (Hepatitis) Herpes simplex virus (HSV) เริ่ม รายการตรวจ HBsAg Anti-HBs Anti-HBc ยังไม่ติดเชื้อ ไม่มีภูมิ (Susceptible) Negative Negative Negative Mother with active herpes infection (although active infection may not be apparent) ติดเชื้อเฉียบพลัน Positive Negative Positive IgM (Acute Infection) ติดเชื้อเรื้อรัง [Chronic Infection) Positive Negative Positive IgG มีภูมิคุ้มกันจากการเคยติดเชื้อ Negative Positive Positive (Past Infection) มีภูมิคุ้มกันจากการฉีดวัคซีน Negative Positive Negative [Vaccinated) (Window Period) เป็นพาหะไวรัสตับอักเสบบี - ติดเชื้อจนหายรอภูมิคุ้มกันขึ้น Negative Negative Positive (Inactive Chronic Carrier) การรักษา . หลีกเลี่ยงการทำ Chonic damping, amniocentesi, ให้มารดากินยา TDF ขณะตั้ง ครรภ์จนถึงคลอด การพยาบาล • หลังคลอดทารกให้รับ Suction ออกให้ได้มาก ที่สุด ** • ฉีด HBIG ภายใน 12 hr หลังคลอด . . ดูดนมแม่ได้ ยกเว้นหัวนมแตกหรือถลอด หลีกเลี่ยงการใช้ของร่วมกัน หัดเยอรมัน (Rubella) อาการ ต่อมน้ำเหลืองโต, ติดต่อทางเสมหะ ไอ จาม HAI Ttiter ครั้งที่ 1 HAI Titer ครั้งที่ 2 < 1:8 (1:10) การแปลผล Blisters due to congenital herpes สาเหตุ • เกิดจากเชื้อ Herpes simplex virus (HSV) เชื้อ HSV-1 โรคเริมที่ปาก เชื้อ HSV-2 โรคเริมที่อวัยวะเพศ เป็นตุ่มน้ำใส เล็กๆ เป็นกลุ่ม . ตรวจวินิคจัย . Pap smear • Tzanch's ทารกที่ติดเชื้อตั้งแต่ในครรภ์ มีตุ่มน้ำใสตามร่างกาย, ตาอักเสบ, ศีรษะเล็ก/โตผิด ปกติ ทารกติดเชื้อขณะคลอด-หลังคลอด ติดแบบแพร่กระจาย : ไข้ หนาวสิ้น ซิม ไม่ดูดนม ตุ่มน้ำใสที่ผิว ติดเชื้อที่สมอง : มีตุ่มน้ำใสข้างตา ติดเชื้อที่ผิวหนัง : เยื่อเมือก ผิวที่ตา/ปากอักเสบ การรักษาและการพยาบาล . เท่าเค็ม ไม่ติดเชื้อ และยังไม่มีภูมิ . < 1:8 (1:10) สูงกว่าเดิม ติดเชื้อ ไม่ติดเชื้อ 21:8 (1:10) เท่าเดิม แต่มีภูมิแล้ว 21:8 (1:10) 1:64 (1:80) ให้ยา Acyclovir (เลี้ยงไตรมาสแรกเพราะจะ ทำใช้เด็กพิการ) ให้นมบุตรได้ ถ้าไม่มีแผลบริเวณเต้านม หัวนม ตรวจหา IGM ไตรมาสแรก : มีโอกาสทารกพิการและแบ่งได้สูง ไตรมาส 2 : จะไม่ค่อยมีผลต่อทารกแล้ว 22
ページ23:
@MMEOW Condyloma accuminate หูดหงอนไก่ Genital warts: Found on shaft of penis (male), vagina, vulva, cervix (female) and around anus ติ่งเนื้อสีชมพูรวมกันเป็นก้อนคล้ายหงอนไก่ หรือคล้ายดอกกะหล่ำ เนื้อผิวขรุขระบริเวณอวัยวะเพศ หูดใหญ่ขัดขวางการคลอดทางช่องคลอด ต้อง CIS ขนาดเล็ก คลอดทางช่องคลอดได้ ระวังไม่ให้เด็ งไม่ให้เด็กโดนพูด สาเหตุ . • เกิดจากเชื้อไวรัส Human papilloma Virus (HPV) ระยะฟักตัวนาน > 1-3 เดือน การติดต่อ จากแม่สู่ลูก พบในกรณีที่คลอดทาง ซองคลอด ทารกในครรภ์อาจได้รับเชื้อ HPV ที่ปากช่องคลอดเข้าสู่โพรงมดลูก ทำให้ได้รับเชื้อ ชื้อ HPV และเกิดหูด หงอนไก่ในกล่องเสียง (laryngeal papilloma) ทำให้เสียงแหบ หายใจติดขัด การรักษา . . . . ทา 80% Trichloro acetic acid หรือ bichloro acetic acid ทุก 7-10 วัน ร่วมกับการจี้ด้วยความเย็น (Crytotherapy) การผ่าตัดเอาก้อนหูดออก (Surgical excision) เป็นวิธีการรักษาที่ได้ผลดี ห้ามใช้ Podophylin 25% ทาชพูดใน สตรีตั้งครรภ » เป็นพิษต่อการถใน ครรภ HIV: Human Immunodeficiency Virus สาเหตุ จากเชื้อไวรัส หรือ HIV ส่วนใหญ่เกิดจาก มาฝากครรภ์ชา แม่กินยาไม่สม่ำเสมอ หรือมีการ ติดเชื้อตอนใกล้คลอดหรือหลังคลอด การติดเชื้อ HIV : Screen ด้วย ELTSA ถ้า Positive ยืนยันด้วย Western blot ติดต่อจากแม่สู่ลูก ผ่านทางรก สัมผัสทางน้ำคร่ำ ตอนคลอด และน้ำนม (เชื้อ HIV »> ทำลาย CD4 > ทำให้เกิดภูมิคุ้มกันบกพร่อง »> ติดเชื้อฉวย โอกาส »> ติดเชื้อจากแม่สู่ลูก) >> การดูแลรักษา . . ขณะตั้งครรภ์ : Counselling คู่ ให้ยาต้านไวรัส (AZT) ให้เร็วที่สุด ทานยาตรงเวลา S/E : ซีด N/V ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ, เบื่ออาหาร, นอนไม่หลับ • ระยะคลอด : หลีกเลี่ยงการใช้สูติศาสตร์หัต การ, ไม่โกนบนก่อนคลอด,ไม่เจาะ ง าค า, ไม่ติด เ บ ไ ม เข็มดูดเลือดจากสายสะดือ • ทารกแรกเกิด -ให้วัคซีน Vit K1, BCG, HPV ได้ตามปกติ ไม่ให้ BCG ในทารกที่มีอาการติดเชื้อ HIV -ทารกที่แม่ได้ยา → ให้ AZT 2mg/kg → ทุก 2 hr. (ภายใน 8-12 hr. หลังคลอด) -การถที่ไม่ได้ยา/no ANG → ให้ AZT +3TC, Syrup NUP 6 mg. ทันที -หลังคลอด งดนมแม่ (กินนมผงแทน 18 เดือน) 23
ページ24:
@MMEOW การพยาบาลผู้คลอดที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับปัจจัยการคลอด Power Nursing cane Por pregnant women with birth defects การคลอดยากจากความ ผิดปกติของแรง (Abnormalibu of power) 1) แรงจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่มี ประสิทธิภาพ มากกว่าปกติ Hypertonic มดลูกหดรัดตัวไม่คลาย (Tetanic contraction) หดรัดตัวแข็งตึงตลอดเวลามีความตึงตัวมากกว่า ปกติ หดรัดตัวนานและถี่ ระยะพักสั้นหรือแทบ ไม่มีระยะพักเลย พบ Bandl's ring . มดลูกแตก . ทารกขาด O2 การพยาบาล ประเมินการหดรัดตัวของ มดลูกทุก 15 นาที หยุดใช้ยา Oxytocin ทันที, นอนตะแคงซ้าย, ใช้ 02,ประเมิน FHS ทุก 5 นาที, รายงานแพทย์ อาจต้อง CIS มดลูกหดรัดตัวไม่ประสานกัน (Uncoordinated contraction) 6 หดรัดตัวถี่และแรงมากแต่ไม่สม่ำเสมอ ระยะ พักคลายตัวไม่เต็มที่ (ไม่ได้หดรัดตัวแรง) ที่ บริเวณยอดมดลูก แต่หดรัดตัวแรงบริเวณตอน กลางหรือตอนลาง มดลูกหดรัดตัวเป็นวงแหวนบนรอยคอดของการก (Constriction ring). การพยาบาล Constriction ring • • • ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก หยุดใช้ Oxytocin ดูแลให้ได้รับสารน้ำเพียงพอ จัดทำนอนตะแคง ให้ 02 ประเมิน FHS ทุก 15 นาที ใช้ pethidine ตาม order รายงานแพทย์เพื่อ C/S เจ็บครรภ์มาก ถูกหน้าท้องไม่ได้ น้อยกว่าปกติ Hypotonic หดรัดตัวเป็นจังหวะ แต่ไม่แรง มดลูกนุ่ม ไม่ สามารถทําให้ปากมดลูกเปิดขยายได้ 2) ความผิดปกติของแรงเบ่ง (แม่ขาดแรงเบ่ง) เบ่งไม่ถูก หร่อเบ่งไม่เป็น • ได้รับยาสอบ 9 ° • ได้ยาแก้ปวดมาก • หมดแรง . อวนมาก . เจ็บครรภ์มาก โรคหัวใจ • ซีดมาก • ท่าเบ่งไม่เหมาะสม Passage 455 การพยาบาล • สอนการเบง ถูกวิธี • เชียรเบ่ง ช่องทางคลอดที่ผิดปกติ (abnormaliby of passage) 1) Bone passage เชิงกรานแคบทุกส่วน (Generally contracted pelvis) 10 0 ☑ Cynecold (50%) Anthropoid (25%) Android (20%) Platypelloid (S) Entry Narrow Diee to Engage *** Android, Platypelloid ต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง (C/S) 2) Solf passage . เนื้องอกของมดลูก, มีถุงน้ำที่รังไข่, มะเร็งปากมดลูก Entry ปากมดลูก/ช่องคลอดผิดปกติ เช่น ปากมดลูกมีการตีบตัน แข็งและไม่ยึด มดลูกอยู่ผิดที่ (Uberine displacement) เช่น มดลูกคว่ำหน้า, มดลูกค าหลัง 24
ページ25:
@MMEOW Passenger การคลอดยากจากความผิดปกติของตัวเด็ก รกและน้ำคร่ำ าด (Abnormality of passenger) . • การกว่าหน้า ท่ากัน อยู่ในแนวขวาง รกเกาะต่ำ ทารกตัวใหญ่มาก : นน 4,000 g. • ทําครานอย . • • . เด็กตัวโต เด็กหัวบาตร เด็กแฝดตัวติดกัน เด็กท้องโต นาครามาก น๊าคร๊า ว • ครรภแฝด Psychological ภาวะสุขภาพจิตของผู้คลอด (Phychological Condition) อาการและอาการแสดง • หวาดกลัว • วิตกกังวล • เครียด • เจ็บปวดมาก การพยาบาล . . • ดูแลให้กําลังใจ ดูแลความสุขสบาย พูดคุยปลอบใจ • ส่งเสริมให้สามีเข้ามามีส่วนร่วม . 9 Physical ภาวะสุขภาพร่างกายของผู้คลอด (Physical condition) • อ่อนเพลีย พักได้น้อย-เจ็บครรภ์คลอด • ขาดน้ำ โรคหัวใจ โรคหอบหืด Position ท่าของผู้คลอดมีผลต่อแรงหดรัดตัวของ มดลูก แรงเบง ขนาดเชิงกราน และการ หมุนภายในของการก . โรคไต . โรคตับ • PIH Lithotomy position 25
ページ26:
@MMEOW การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด Nursing care for pregnant women with complications during labor ภาวะแทรกซ้อนในระยะที่ 1-2 PROM น้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ (Premature Rupture of membranes) ภาวะถุงน้ำคร่ำแตก รั่ว ก่อนเจ็บครรภ์จริง พบมีน้ำไหลออกจากช่องคลอดช้าๆ เปียกและกระโปรง ไหลตามหน้าขา (น้ำเดิน/น้ำใส ไหลออกทางช่องคลอด) การวินิจฉัย เพื่อยืนยัน PROM จริง Speculum exam: มีน้ำขังอยู่ใน มองซองคลอด เฌอ เมื่อไอหรือเบ่งหรือ กดยอดมดลูก อาจพบมีน้ำคร่ำไหล ออกจากปากมดลูก Nitrazine paper best: นำกระดาษ nitrazine สัมผัสกับน้ำในช่องคลอด กระดาษ เปลี่ยนเป็นสีน้ำเงิน Fern best : นำน้ำในช่องคลอดไปป้ายบนแผ่น สไลด์ทิ้งไว้ให้แห้ง >> เมื่อแห้งจะจับตัวเป็นผลึกรูป ใบเฟิร์น (Arbrization) ผลกระทบ ตอมารดา . . การติดเชื้อ โดยเฉพาะการติดเชื้อที่ถุงน้ำคร่ำ (chorioamnioitis) • การคลอดก่อนครบกำหนด ระยะที่ 2 ของการคลอดขาวนาน ทำใช้ • เกิดการคลอดแห้ง (Dry labour) ตอการก . การติดเชื้อ จากถุงน้ำคร่ำแตกเป็นระยะเวลา นาน • RDS ถ้าทารกคลอดก่อน GA 37 สัปดาห์ • Fetal distress จากภาวะสายสะดือถูกกดทับ จากการที่นำครัวออกมา • IUGR - การรักษา รายที่ไม่การติดเชื้อ - GA < 28 wks. ให้สิ้นสุดการตั้งครรภ์ GA 26-37 wks. ดูแลประดับประคอง ให้ Admit เพื่อเฝ้าระวังการติดเชื้อ ให้ sterigid เช่น Dexa เร่งพัฒนาปอด GA > 37 wks. ให้คลอดเลย รายที่มีการติดเชื้อ ให้คลอดทันที โดยไม่คำนึงอายุครรภ์ + ให้ ATB Preturm ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด อายุครรภ์ 28-36 wks (<28 wks เรียกแข็ง) - ผลกระทบต่อทารก ทารกแรกเกิดเสี่ยง RDS - ประคับประคองให้ครบกำหนด เช่น bedrest, ให้ยาตามอาการ การรักษา ° 1. การยับยั้งการเจ็บครรภ์ เกณฑ์: ปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 4 cm ถุงน้ำคร่ำ ยังไม่แตก - Terbutaline (Bricanyl) *นิยม อาการที่หยุดยา = PR > 120 /นาที, มีอาการน้ำท่วม ปอด ได้แก่ หายใจลำบาก เจ็บหน้าอก FHS>160/ นาที เ S/E = ใจสั่น, BPต่ำ, pulmonary edema, tachycardia Nifedipine SIE = ร๊อนวูบวาบ, BPต่ำ, ใจสั่น(palpitatio), tachycardia - Magnesium sulfate มีอาการผิดปกติควรหยุดยา คือ ปัสสาวะ < 30 ml/hr มี Reflex <2+, RR< 14 ครั้ง/นาที 2. การให้ยากระตุ้นให้ปอดทารกสร้างสาร SunPactant คือ Corticosteroids เชน Batamethasone หรือ Dexamethasone เพื่อลด การเกิด RDS 26
ページ27:
Postterm pregnancy ร GA > 42 wks Key: อายุครรภ์เกิน นํ้ าค าน้อย นํ้าคราม เทาปน มดลูกขขนาดเล็กลง ตรวจพิเศษ: อาจพบว่ารกเสื่อม การรักษา: ทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดทันที ผลกระทบ: Fetal distress, Shoulder dystopia และ Meconium aspiration Intrauterine growth restriction: IUGR ทารกโตช้าในครรภ์ 6 IUGR คือ ภาวะที่ทารกในครรภ์เจริญเติบโต ช้ากว่าปกติ น้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์อายุครรภ์ (<10th percentile) สาเหตุหลัก ๆ แม่: เช่น ความดันสูง เบาหวาน การสูบบุหรี่ ขาด สารอาหาร รก: เช่น รกลอกตัวก่อนกำหนด รกเสื่อม รก ทำงานผิดปกติ ทารก: ความผิดปกติทางพันธุกรรม หรือมีการติด เชื้อในครรภ์ ผลกระทบ ทารกเสี่ยงต่อการคลอด ลอดก่อนกำหนด น้ำตาล ต่ำ ตัวเหลือง อุณหภูมิต่ำ ตายตลอด หรือเจริญ เติบโตล่าช้าในระยะยาว การวินิจฉัย Prolonged Laboun @MMEOW การคลอดยืดเยื้อ การที่กระบวนการคลอดใช้เวลานานกว่าปกติ อาจเกิดในระยะใดก็ได้ของการคลอด . . สำหรับ ระยะ Latent phase: >20 ชั่วโมงใน ครรภ์แรก หรือ >14 ชั่วโมงในครรภ์หลัง • สำหรับ Active phase: ปากมดลูกเป็ดชา (<1 ซม./ชม.) สำหรับ ระยะที่ 2 (เบ่งคลอด): 2 ชม. (ครรภ์ แรก), >1 ชม. (ครรภ์หลัง) หรือ +1 ชม. หากมี การใช้ยาแก้ปวด a สาเหตุ (3Ps) 1.Passenger (ทารก): 0 ตัวใหญ่ (macrosomia), ๐ ท่าผิดปกติ (เช่น Occiput posterior), ๐ มีแฝด 2. Passage (เชิงกรานของแม่): ๐ แอบผิดปกติ 0 มดลูกผิดรูป 3.Power (แรงเบ่ง/การบีบตัวของมดลูก): ๐ การหดรัดตัวอ่อนแอ ไม่สม่ำเสมอ ๐ แรงเบ่งแม่ไม่พอ (แม่อ่อนล้า, เจ็บปวด มาก) ผลกระทบ ต่อแม่: เหนื่อยล้า ติดเชื้อ เสี่ยงผ่าคลอด หรือ ตกเลือดหลังคลอด คลอด ต่อทารก: ขาดออกซิเจน บอบช้ำ เสี่ยงตาย การดูแล . 6 ใช้การวัดขนาดท้องของแม่ การอัลตราซาวด วัดขนาดทารก และดูการไหลเวียนของเลือดในสาย สะดือ การดูแลรักษา ° ดูแลใกล้ชิด ประเมินพัฒนาการทารกบ่อย ๆ หากจําเป็นอาจต้องคลอดก่อนกำหนดเพื่อป้องกัน อันตราย “แม่ป่วย รกไม่ดี ลูกโตช้า เสี่ยงตายคลอด ต้องติดตามใกล้ชิด” • ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ตำแหน่งการก และปากมดลูก ให้สารน้ำพักฟื้น • กระตุ้นด้วย Oxytocin อาการหดรัดตัวไม่พอ พิจารณา ผ่าคลอด ถ้าคลอดทางช่องคลอดไม่ได้ ° (27)
ページ28:
@MMEOW Uterine rupture การฉีกหรือการแตกของผนังมดลูกเมื่อ CA > 28 wks. 2 ชนิด ได้แก่ 1. Complete : ฉีกขาดของมดลูกทุกชั้น *การกมัก จะเสียชีวิต 2. Incomplete : ฉีกขาดไม่ถึงชั้น Peritoneum *ทารกจะยังมีชีวิต สาเหตุ : ชักนำการคลอดไม่เหมาะสม, มีแผลผ่าตัดเดิม ของมดลูก ผลกระทบตอมารดา : เสียเลือดมาก มีภาวะ shock และ เสียชีวิต ผลกระทบต่อทารก : ภาวะขาดออกซิเจน และเสียชีวิต อาการ ใกล้แตก • • . • กดเจ็บตรงเหนือหัวเหน่า ปวดท้องน้อยมาก กระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว หายใจไม่สม่ำเสมอ เห็นมดลูกเป็น 2 ลอน (bandl' s ring) Tetanic UC (D > 60 วินาที, I < 2 นาที) Concept : เมื่อพบมีอาการมดลูกใกล้จะแตก ต้องรีบ C/S แตกแลว . • . เจ็บมดลูกส่วนล่างอย่างรุนแรง มดลูกหยุดหืดรัดตัวทันที อาการเจ็บครรภ์หายไป คลำทารกได้ชัดเจน, ส่วนนำลอยสูงขึ้นไป, FHSหายไป Concept : Obs. shock, ผ่าตัด, ให้ATB . . . Vasaprevia พบเส้นเลือดที่เต็นเข้ากับเสียง FHS, มี bleeding+MR ผลกระทบ ทำให้ Fetal distress การดูแลรักษา : ให้02, ให้ IV, GISเท่านั้น Amniotic Pluid embolism ภาวะ าค าอุดกั้นปอด **เป็นภาวะอันตรายมากเกิดเฉียบพลัน เสี่ยงต่อ ชีวิต** อาการนำ : คือ เจ็บหน้าอก หายใจไม่ออก หอบ เหนื่อย Cyanosis สาเหตุ: อายูมารดา การทำสูติหัตถการ การตั้งครรภ์ มากกว่า 5 ครั้ง การฉีกขาดของปากมดลูก การชักนำ การคลอดด้วยยา เสี่ยงต่อ : ระวัง DIC, Petal distress การดูแลรักษา : นอนหัวสูง, ให้02, อาจต้องใส่ท่อ ETT, ให้ IV (อาการstable เตรียม C/S) Fetal distress สาเหตุ 1. เกิดจากศีรษะทารกกดทับ (head compression) EFM = early deceleration = คำว่า หู : หัว (ear : head) 2. เกิดจากรกเสื่อม (Uteroplacenta insufficiency) EFM = Late deceleration จํานําเลท : รก (Late : รก) 3. เกิดจากสายสะดือกดทับ (cord compression) EFM = Variable deceleration จ๋าว่า สายสะดือ 1 วา (สายสะดือ : Var) การดูแลรักษา 1. จัดทำนอนตะแคงซ้าย 2. ให้ออกซิเจน 3. หยุดให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก 4. ให้IV 5. เตรียม CIS 28
ページ29:
ภาวะแทรกซ้อนในระยะที่ 3-4 รกลาง (Retained Placenta) รกลอกตัวแล้วแต่ยังไม่ คลอดออกมา ยังค้างอยู่ใน โพรงมดลูก หลังทารกคลอด นาน > 30 นาที สาเหตุ รกลอกตัวไม่สมบูรณ - รกเกาะลึก/ติดแน่น - รกลอกตัวเพียงบางส่วน รกลอกตัวสมบูรณ์ แต่คลอดไม่ได้ cervical clamp ได้ Methengin ก่อนคลอดรกทำให้มดลูกหด รัดตัวแบบไม่คลาย - มดลูกหดรัดตัวผิดปกติหลังคลอด -ไดรับยากระตุ้นการหดรัดตัวของ มดลูก/ทําคลอดรกไม่ถูกวิธี มีรกน้อย อาการ • • ไม่มี sign รกลอกตัว เลือดออกทางช่องคลอดจำนวนมาก ตรวจพบว่ามีบางส่วนของเนื้อรกขาดหายไป ผลกระทบ ตกเลือด, ติดเชื้อ, เสี่ยงสูงจากการถูก ตัดมดลูก การพยาบาล ช่วยเหลือคลอดรกที่ยังค้างอยู่ในโพรงมดลูก เมื่อตรวจแล้วไม่มี sign การลอกตัวของรถ • สวนปัสสาวะ . ใช้มือคลึงเบาๆ ที่ยอดมดลูก(ข้ามคลึงแรง) • สอดนิ้วมือเข้าไปในช่องคลอด เพื่อตรวจ Cervical cramp • ลองทำคลอดด้วยวิธีดึงสายละคือ (controlled cord braction) ดึงดูรกยังอยู่อยู่ ห้ามดึงต่อ เพราะสายสะดืออาจจะขาด หรือมดลูกปลิ้น หรือมีเศษรกค้างอยู่ภายในมดลูก หลังรกคลอดแล้ว กระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว ไลเคนก่อนเลือด สังเกตการไหลของเลือด 19 9 ออกทางซองคลอด @MMEOW ภาวะมดลูกปลิ้น (Uberine inversion) ภาวะที่ผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดลูก (ด้านใน) ปลิ้น กลับเป็นด้านนอก เกิดขึ้นภายหลังจากทารกคลอด มักเกิดในระยะที่ 3 (คลอดรกไม่ถูกวิธี จากการทำ Controlled cord traction) 1st. Degree inversion 2nd. Degree inversion มดลูกปลาบางส่วน (incomplete inversion) คลิกพบยอดมดลูก สองทุ่มเป็นหลุมหรือคล้าย ของภูเขาไฟ ยังไม่พ้นปากมดลูก การรักษาและการพยาบาล Srd. Degree inversion 4th. Degree inversion มดลูกปลิ้นทั้งหมด (complete inversion) คาไม่พบยอดมดลูก โผล่พ้นปากมดลูกออก มา ในบางราย า ออกมาหาปากช่องคลอด 1. แก้ไขภาวะ shock : ให้ IV, เลือดทดแทน, ให้ยาระงับปวด เช่น Morphine 2. ใช้ผ้าชุบ NSS คลุมและกดผนังมดลูก ปลื้ม 3. ดันมด ก ป นกลับเบา หลังจากแก้ใบ ภาวะช็อก เขาห้องผ่าตัด ดมยาสลบ . ww นมดลูกกลับโดยใช้นิ้วมือผลักกลับเข้าที่ เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกไปเรื่อยๆ จนถึง ก่อน มดลูก คงไว้ประมาณ 5 นาที มดลูกกลับเบ้า ฉีด Methergin ให้มดลูก หดรัดตัว ในรายที่ไม่สามารถดันมดลูกกลับได้ จะต้อง ผ่าตัดเพื่อดึงกันมดลูกกลับ เดิม 4. ให้ยาป้องกันการติดเชื้อ (ATB) และ Fe รักษาภาวะโลหิตจาง 5. ในรายที่เลือดออกมาก ควบคุมไม่ได้ จำเป็น ต้องตัดมดลูก ง วิธีดันมดลูกกลับ Johnson maneuver หมดลงหลบใน case มดลูกปล้นทั้งหมด (complete inversion) 29
ページ30:
@MMEOW การพยาบาลผู้คลอดที่ทำสูติศาสตร์หัตถการ Nursing care Por obstetricians performing obstetric procedures Induction of laboun คือ การกระตุ้นให้มดลูกเริ่มหดรัดตัวเพื่อให้ เกิดการคลอดก่อนที่การเจ็บครรภ์ตามธรรมชาติจะ เรมบิน ข้อบ่งชี้ (ทำเมื่อต้องการให้คลอดเพื่อความ ปลอดภัย) . อายุครรภ์เกิน 41-42 สัปดาห์ d • ง าค าแตกแต่ยังไม่เจ็บครรภ์ • ความดันโลหิตสูงในครรภ์ (เช่น preeclampsia) • ทารกโตช้าในครรภ์ (IUGR) แม่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ แม่มีโรคประจำตัวที่เป็นอันตรายต่อการตั้ง . ครรภ ขอหาม . . . . 6 การกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ขวาง มดลูกเคยผ่าตัดมาก่อน (เช่น เคยผ่าคลอด) มีรกเกาะต่ำ หรือภาวะรกขวางปากมดลูก ทารกเสียชีวิตในครรภ์โดยไม่สามารถคลอด ทางช่องคลอดได้ วิธีการชักนำคลอด 1.การใช้ยา Prostaglandin (เช่น PGE2) - ใส่ทางช่องคลอดเพื่อทําให้ปากมดลูกนุ่ม และเปิดง่ายขึ้น 2.การเจาะ ง า (Amniotomy) • เร่งให้การหดรัดตัวเกิดขึ้นเร็วขึ้น 3.การให้ Oxytocin ทางน้ำเกลือ กระตุ้นให้มดลูกหดตัว 0 4.การทํา membrane sweeping ๐ แพทย์ใช้นิ้ว แยกถุงน้ำออกจาก ปากมดลูก เพื่อกระตุ้นให้เจ็บครรภ์ การประเมินก่อนชักนำ Amniotic membrane Membrane sweep Amniotic fluid Before sweep Vagina Uterus Cervix After sweep ใช้ Bishop Score เพื่อดูว่าปากมดลูกพร้อม หรือยัง (คะแนน >6 = เหมาะสมในการชักนำ) กซ้อนที่ต้องเฝ้าระวัง ภาวะแทรกซอน . มดลูกหดตัวแรงเกิน (uterine hyperstimulation) • ทารกหัวใจเต้นผิดจังหวะ . มดลูกแตก (โดยเฉพาะในคนที่เคยผ่าคลอด) • คลอดไม่สําเร็จ → ต้องผ่าตัดคลอด Forceps Extraction: F/E การช่วยคลอดด้วยคีม ไม่ออกแรงเบ่งช่วย** ชนิด . Simpson forceps ใช้คลอดศีรษะต่ำ กวา ischial spine • Kielland Forceps ใช้หมุนศีรษะทารก ท่า OP,OT pipe forceps ใช้คลอดทารกว่ากัน มอบงชี a ด้านแม่: ระยะที่ 2 ยาวนาน, UC ไม่ดี, PIH ดานทารก: Fetal distres, ทาผิดปกติ ภาวะที่ต้องมีให้ครบก่อนทํา F/E • ปากมดลูกเบ็ดหมด • MR • ศีรษะทารกต้องอยู่ในอุ้งเชิงกราน • ไม่มี CPD • กระเพาะปัสสาวะต้องว่าง ภาวะแทรกซอน • PPH • ผีเย็บฉีกขาด d • เสียง Asphyxia • มีรอยจากการดึง 30
ページ31:
@MMEOW Vaccum extraction การใช้เครื่องช่วยดูด ใช้แรงเบ่งร่วมด้วย ขอบงชี REST ด้านแม่: แม่เบ่งนานจนไม่มีแรงเบ่ง, UC ไม่ดี ด้านการก: Fetal distres ไม่รุนแรง, การ หมุนของศีรษะทารกผิดปกติ ขอหาม • CPD . ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ • Fetal distress • ปากมดลูกเปิดไม่หมด • สายสะดือพลัดต่ำ ⚫ DFIU ภาวะเหมาะสม • Cx. 8 cm ขึ้นไป ศีรษะเป็นส่วนน่า • a • กม Station O • การกดรบ าหนด มีชีวิตอยู่ 8 • ยูง าแตกแล้ว • กระเพาะปัสสาวะวาง การพยาบาล • ปรับลดความดันทีละ 0.2 km/cm2 ทุก นาที จนถึง 0.6-0.8 kg/cm2 • ประเมิน FHS ทุกครั้งที่ลดความดันและ มดลูกคลายตัวไม่ควรใช้เกิน 30 นาที • สอนมารดาเบ่งคลอด ถูกวิธี ช่วยเบ่ง ดวย Caesarean section: C/S การผ่าตัดคลอดทางหน้าทอง ข้อบ่งชี้ เชิงกรานผิดปกติ เคยผ่าตัดที่ผนังมดลูก เช่น CIS ผ่าตัด เนื้องอกที่มดลูก ภาวะรกเกาะต่ำ เชน ชนิด Totalis • มะเร็ง หรือติดเชื้อทางช่องคลอด • ครรภ์แฝดที่มีทากน . ° • Fetall distress . อยู่ในท่าผิดปกติ สายสะดือพลัดต่ำ ขอหาม • การกตาย • ทารกที่มีความพิการแต่กำาเนิดอย่างมาก ภาวะแทรกซอน ต่อมารดา: การติดเชื้อ, บาดเจ็บ ช่องท้อง, ตกเลือด, ท้องอืด ต่อทารก: ถูกคมมีดได้, แขนหรือขาหักได้, หายใจเร็วชั่วคราว ชนิดของ CIS C-section Incision Types Low-Transverse Most common incision type Low-Vertical Much like a classical incision but performed in the lower part of the uterine segment. Classical surgeonin Inverted T Most common type in the Typically early 1900's Still used Sometimes when a rapid C-section is required or for premature, breech, or transverse babies to get the baby out when a roo Inverted J Can be used whena surgeon needs eds more room to get the baby out, sometimes happens by accident 31
ページ32:
@MMEOW การพยาบาลมารดาที่มีภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด Nursing care Por mothers with postpartum complications Postpartum Hemorrhage: PPH ตกเลือดหลังคลอด ND C/S เสียเลือด > 500 ml เสียเลือด > 1,000 ml อาการ ใจสั่น หน้ามืด หายใจหอบ กระสับ กระส่าย ปัสสาวะออกน้อย แบ่งเป็น 2 ประเภท 1) early PPH ภายใน 24hr หลังคลอด 2) Late PPH หลัง 24hr-6wks สาเหตุ Tone ความตึงตัวของ กล้ามเนื้อมดลูก Trauma/Tear ช่องคลอดฉีกขาด Hematoma อาการ มีก้อนเลือดใต้ผิวหนังตรงผีเย็บ สีม่วงแดง ร คล้ำ บวมและปวดมาก บางคนปัสสาวะไม่ได้ ถ้าเลือดออกใต้ผิวหนัง>200 ml ถือว่าตก เลือด การดูแล 1.ประดบ เย็บด้วยนํ้าเย็น เพื่อให้การ ไหลเวียนช้าลง 2. ถ้าเลือดออกไม่หยุด แพท จะควักก่อน เลือดออก แล้วเย็บผูกเส้นเลือดและเย็บ ผีเย็บใหม่ 3. ถ้าขนาดมากกว่า 3 cm ต้องเย็บ ซ่อมแซมใหม่ Tissue การมีรกหรือ เยื่อหุ้มรกค้าง Thrombin การแข็งตัวของเลือด การดูแลรักษา ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของ มดลูก, ให้IV, ให้ 02, ถ้า bleed มากต้องผ่าตัด stop bleed การพยาบาล - ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง - สอนคลึงมดลูก - นำการกดูดนม (กระตุ้น Oxytocin มดลูกจะ หดรัดตัวดี) ภาวะแทรกซ้อน ถ้าเสียเลือดมาก ทำให้ pituitary ขาดเลือด เกิด Sheehan syndrome อาการของ Sheehan's syndrome ไทรอยด์ต่ำ ประจำเดือนไม่มา ดูแก่กว่าวัย นมเล็ก ขนตามร่างกายร่วง น้ำนมน้อยหรือไม่มี ร นานม Infection การติดเชื้อหลังคลอด สาเหตุ ส่วนใหญ่ติดเชื้อที่ผลผีเย็บ อาการ ไข้, หนาวสั่น, สัญญาณชีพเปลี่ยน, น้ำคาวปลามีกลิ่น, ปวดบวมแดง WBC สูง, บริเวณแผลฝีเย็บ การพยาบาล ประเมินด้วยวิธี REEDA redness: แดง edema: บวม ecchymosis: มีเลือด discharge: มีหนองซึม การดูแล . . • . ให้ ATB ตาม Rx. แนะนำดูแลความสะอาดของผีเย็บ ซับ ให้แห้งหลังขับถ่าย ไม่เช็ดย้อน ไม่เช็ด วนไปมา เปลี่ยนผ้าอนามัยบ่อยๆ นอนท่าตะแคงกึ่งคว่ำ ช่วยให้น้ำคาวปลา ไหลสะดวกขึ้น 32
ページ33:
Subinvolution of uterus 19 มดลูกเข้าอูชา และยังมีน้ำคาวปลา ° สาเหตุ • มีเศษรกค้าง . . การติดเชื้อในมดลูก มดลูกขยายมาก เช่น ตั้งครรภ แฝด อาการ . . มดลูกโตนานกว่าปกติ มีเลือดออกจากช่องคลอดนาน • อาจมีกลิ่นเหม็นหากติดเชื้อ การรักษา • • ให้ยาเร่งมดลูก (Oxytocin) ขูดมดลูกถามีเศษรก • ให้ยาปฏิชีวนะหากติดเชื้อ แม่ต้องรู้ไว้! หลังคลอด เลือดออกนานแค่ไหน? 3-4 DAYS 4-10 DAYS 10 DAYS นํ้าคาวปลาจะเป็นสีแดง เรียกว่า Lochia rubru นํ้าลา ปลาจะเป็น mod g คร้าบ นํ้าล้างเชื้อ เรียกว่า Lochiu seroso น้าอกประจะเริ่มเป็น -33 เรียกว่า Lochia alba @MMEOW Breast abscess ผีที่เต้านม คือ ผีหรือหนองที่เต้านม มักเกิดในคุณแม่ให้นมลูก โดยเฉพาะหลังมี ภาวะเต้านมอักเสบ (mastiti สาเหตุ • ติดเชื้อแบคทีเรีย เช่น Staphylococcus qureus • น้ำนมคั่ง → เต้านมอักเสบ → กลายเป็นฝั การให้นมผิดท่า หรือลูกดูดนมไม่หมด อาการ เจ็บ บวม แดง ร้อนบริเวณเต้านม • คลำได้ก้อนแข็ง มีหนอง • อาจมีไข้ หนาวสั่น การรักษา: ให้ยาปฏิชีวนะ • ดูดระบายหนอง หรือผ้าระบายฝั ให้นมต่อได้ (ยกเว้นมีแผลเปิดตรงหัวนม) ประคบอุ่น ช่วยระบาย . Phlebitis 2 ประเภท หลอดเลือดดำอักเสบ 1) Superficial venous thrombosis มีอาการปวดน่องเล็กน้อย บวมแดงร้อน 2) Deep venous thrombosis พบ homan's sign positive, ขาบวม การพยาบาล นอนยกขาสูง, ประคบร้อนและพันผ้าไว้ให้ เลือดไหลเวียน, ให้ยา wararin ตาม Rx. การป้องกัน กระตุ้น early ambulate หลังคลอด Depression พบหลังคลอด > 2 wks ขึ้นไป อาการ ท้อแท้ มองโลกแง่ร้าย น้อยใจ การดูแล พบจิตแพทย์, ให้ยา, ประดับประคอง psychosis เกิดภายใน 3 เดือน อาการ ประสาทหลอน คิดทำร้ายตัวเองและการก การดูแล พบจิตแพทย์, ให้ยา, ครอบครัวช่วย เลี้ยงการก 33
ページ34:
Birth asphyxia @MMEOW การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะแทรกซ้อน ภาวะขาดออกซิเจนขณะคลอด สาเหตุ • รกลอกตัวก่อนกำหนด • สายสะดือรัดคอ . คลอดจาก Nursing of newborns with complications แม่มีโรคประจำตัว เช่น ความดันสูง อาการ • . ตัวเขียว ไม่ร้อง ไม่หายใจ ชีพจร า • กล้ามเนื้ออ่อนแรง มีอาการชัก หรือหมดสติ ผลกระทบ • สมองพิการ (Cerebral palsy) • พัฒนาการชา • อวัยวะล้มเหลว หรือเสียชีวิต การดูแล •ช่วยหายใจ (ช่วยด้วยถุงลมและหน้ากาก หรือใส่ท่อช่วยหายใจ) . ให้ยา และติดตามการทำงานของอวัยวะ • เฝ้าระวังพัฒนาการระยะยาว Meconium aspiration syndrome e ภาวะที่ทารกสูดเอาขี้เทา (meconium) เข้าไปในปอดระหว่างการหายใจครั้งแรก ก่อนหรือขณะคลอด → ทำให้ทางเดินหายใจ อุดตัน → เกิดปัญหาการหายใจรุนแรง สาเหตุ . ทารกขาดออกซิเจนในครรภ์ (Petal distress) • การคลอดล่าช้า (post-term) • ทารกโตเกินเกณฑ์ (macrosomia) อาการสำคัญ • หายใจเร็ว หรือหายใจลำบาก • หายใจคราง (grunting), จมูกบาน, ซีด หรือเขียว . . ° หนาอกบุมเวลาหายใจ • ขี้เทาในน้ำคร่ำ (น้ำคร่ำสีเขียว) ภาวะแทรกซอน • ปอดแฟบ / ปอดโปง (atelectasis, overinflation) • ปอดอักเสบ (pneumonitis) • ความดันในปอดสูง (persistent pulmonary hypertension of the newborn - PPHN) • ภาวะขาดออกซิเจนจนสมองเสียหาย การดูแลรักษา . ดูแลการหายใจ: ให้ O2, ใช้ CPAP หรือ ใส่ท่อช่วยหายใจ • ดูดสารคัดหลั่งออกจากทางเดินหายใจ (ใน กรณีจําเปน) ให้ยาปฏิชีวนะถ้ามีการติดเชื้อร่วม 0 ° . • เฝ้าระวัง PPHN และภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ 34
ページ35:
@MMEOW Birth injuries Intracranial hemorrhage ภาวะเลือดออกในกะโหลกศีรษะ Straight sinus Tentorial notch Vein of Galen Kinking and rupture of deep venous system Brachial plexus injury Klumpke's paralysis (C7-C8, T1) • ขอมืองอ มือบิดเข้าข้างใน กำมือไม่ได้ . . ไม่มี Grasp reflex • มี Moro reflex การพยาบาล Active/Passive exercise 3-6 month ถ้าไม่ ดีขึ้นต้องผ่าตัด อาการ : ซึม, รองเสียงแหลม, ซัก, กระหม่อม โป่งตึง, ไม่มี Moro reflex สาเหตุ การได้รับอันตรายรุนแรงจากการคลอด ทารกคลอดก่อนกำหนด, ภาวะขาด O2 เป็นเวลา นานในขณะคลอดหรือเกิดภายหลังคลอด การพยาบาล . . จัดตีรษะสูงกว่าสะโพก 2-3 นิ้ว ป้องกัน ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่ม ให้ยาระงับชัก/สมองบวม ให้เลือด Fresh Prozen plasma (FFP) Brachial plexus injury Erb's paralysis (G5-G6) • แบบแนบตัวและหมุน เข้าข้างใน • มี Grasp reflex ไม่มี Moro reflex สาเหตุ ทากัน คลอดติดไหล่ ติดแขน การพยาบาล 0 จดทานอนหงาย แขนกางออก ° ขอศอกตั้งฉากกับลำตัว (ท่ายอมแพ้) 1 wk เริ่ม Passive exercise ใส่เสื้อข้างที่มี ปัญหาก่อน และถอดบ้างที่ดีก่อน ปิด น ามือ นวด Phrenic nerve paralysis (G3-G5) อาการ • หายใจลำบาก กะบังลมด้านที่เป็นไม่หดตัว หายใจหอบเว ต้องขยับได้น้อย ด้านที่เป็นแฟบกว่าปกติ • เสียงหายใจเบาลง สาเหตุ Breech presentation, คลอดไหลติด การพยาบาล ให้ทารกนอนกับด้านที่เป็น, ให้ 02 > จะดีขึ้นภายใน 1-3 เดือน 35
おすすめノート
このノートに関連する質問
Undergraduate
แพทยศาสตร์
ทำสรุปอะไรดี แนะนำทำสรุป เรื่องอะไรดี #การพยาบาล
Undergraduate
แพทยศาสตร์
มีใครอยากได้สรุปเรรื่องไหนนนนม้ายยยยย ว่างๆ อยากทำง่า 🫶🏻✌🏻
Undergraduate
แพทยศาสตร์
เราเรียนจบสายศิลป์แล้วก็เรียนอาชีวะจบปวส.อาหารและโภชนาการ แต่ตอนนี้เราอยากเรียนผู้ช่วยพยาบาล แล้วต้องสอบเข้าเราไม่รู้ว่าต้องเริ่มอ่านจากอะไรก่อน แนะนำหน่อยได้ไหมค่ะ
Undergraduate
แพทยศาสตร์
ต้องทำเป็นแผนผังอย่างไรคะ
Undergraduate
แพทยศาสตร์
ทำไมยาstreptokinase ถึงทำให้เกิดภาวะเลือดออกง่าย ช่วยบอกกลไกหน่อยค่า 🙏🏻🙏🏻🥲
Undergraduate
แพทยศาสตร์
Anatomy มีประโยชน์หรือนำไปใช้ นำไปประยุกต์กับวิชาชีพพยาบาลอย่างไรบ้าง
Undergraduate
แพทยศาสตร์
ช่วยหน่อยค่ะ;-;
Undergraduate
แพทยศาสตร์
ใครมีสรุป CPR suction ฉีดยา เด็กมั้ยคะ
Undergraduate
แพทยศาสตร์
น้องๆคนไหนสนใจเรียนพยาบาลม้าง พี่มีเคล็ดลับดีๆมาแนะนำจ้า
Undergraduate
แพทยศาสตร์
อยากจะเป็นเภสัชมากๆ เลยค่ะ ตอนนี้กำลังจะขึ้น ม.4 อยากรู้ว่าควรเข้ามหาวิทยาลัยไหนดี และควรเตรียมตัวยังไง วอนผู้รู้และพี่ๆเภสัช แนะนำหน่อยค่ะ (อยากเป็นเภสัชที่อยู่ตามโรงพยาบาลน่ะค่ะ) ปล.อยากรู้ด้วยว่าจบออกมาจะได้ทำงานที่ไหน เงินเดือนดีมั้ย ตกงานรึเปล่า
News
コメント
コメントはまだありません。